¿De donde venimos?, ¿hacia donde vamos?…en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama

Esta frase, repetida frecuentemente en la última novela de Dan Brown, Origen, sirve para ilustrar todo lo que ha sucedido y está sucediendo en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama.

A continuación y de una forma resumida voy a tratar de describir, el amplio panorama de procedimientos realizados en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama que abarcó todo el periodo de tiempo transcurrido desde finales del siglo 19 hasta la actualidad, donde veremos como el tratamiento ha ido cambiando progresivamente con el paso de los años.

¿De donde venimos?

Hacia el final del siglo 19, William Stewart Halsted publicó la experiencia del Hospital John Hopkins en el tratamiento del cáncer de mama, independiente del tamaño de la lesión, es decir para una lesión pequeña o grande, el tratamiento era igual. Este procecimiento consistía en la extirpación de toda la mama, todos los ganglios axilares del lado donde estaba el tumor y los músculos pectorales mayor y menor. De esta manera, al publicarse este trabajo y en vista de los buenos resultados obtenidos para la epoca, la mastectomía radical se convierte en el standard de tratamiento.

Halsted alcanzó una baja tasa de recurrencia local a 3 años, sin mortalidad operatoria. La sobrevida de los pacientes tratados era del doble en relación a los pacientes no tratados. La tasa de sobrevida a 5 años, implicaba que a los 5 años del tratamiento 4 de cada 10 pacientes estaban aun con vida y todo esto a pesar que no existía ninguna otra forma de terapia adyuvante.

Lo postulado por Halsted se basaba en la hipótesis en la cual la diseminación del cáncer se realizaba de manera ordenada desde la mama a los ganglios linfáticos y desde aqui se extendía a otros órganos. De esta manera la mastectomía radical fue el método quirúrgico de elección por casi 80 años. Este procedimiento se realizaba con una alta tasa de complicaciones, debido a que para llevarse a cabo se necesitaba de grandes heridas operatorias, las cuales se dejaban abiertas para cicatrizar por segunda intención, la presencia de linfedema era casi universal, lo que a su vez se traducía en limitación funcional e incapacidad para la paciente.

Seguidamente se desarrollan 2 vertientes de conducta que concurren, casi de forma paralela.
La primera vertiente se guiaba por aquello de «más es siempre mejor«, así se realizan entonces…

Procedimientos más Radicales

Esto consistía en realizar procedimientos quirúrgicos todavía más extensos, debido a la evidencia, en aquella epoca, de enfermedad por fuera del tejido extirpado con la mastectomía radical. De esta manera se publican trabajos como los descritos por Urban y Sugarbaker, en la cual se recomendaba la remoción de los ganglios linfáticos de los vasos sanguineos mamarios internos, adicionalmente a todo lo extirpado con la cirugía Halsted.

Procedimientos Ultra-radicales

Por si eso no bastaba, aparecen procedimientos muchisimo más radicales todavía y se pregunta uno ¿era eso posible? pues si, procedimientos como el descrito por Prudente incluía a lo resecado con la mastectomía radical más la desarticulación del brazo homolateral, es decir le realizaban una amputación del brazo desde el hombro, del lado donde se encontraba el cáncer.
En este punto, el Dr. Leopoldo Moreno Brandt, quien era el jefe de servicio de Patología Mamaria del entonces Hospital Oncológico Padre Machado, en Caracas, cuando era yo residente, solía decir que «de prudente no tenia nada«…

Tambien se realizaba, enmarcado dentro de estos procedimientos más radicales, la mastectomía ultrarradical, en la cual además de la remoción de los tejidos de la mastectomía radical, se resecaban los ganglios supraclaviculares, de la cadena mamaria interna y los ganglios mediastinales.

Para nadie es una sorpresa, que estos procedimientos aumentaron la morbilidad y mortalidad operatoria, implicando esto que había un mayor número de complicaciones por la cirugía y se morían más pacientes, todo esto sin aumentar tasa de sobrevida.

Procedimientos menos Radicales

Casi de forma paralela, se desarrolló otra corriente en la cual, se realizaron procedimientos de menor envergadura, con y sin radioterapia postoperatoria, obteniéndose resultados similares, pero con un menor grado de mutilación.

Patey y Dyson a finales de la década de los 40 , publicaron sus resultados en los que se realizaba una mastectomía radical con preservación del músculo pectoral mayor y extirpación del pectoral menor, obteniendo resultados similares a la mastectomía radical.

Al finlandés Mustakalio se le atribuye el haber sido el primero el presentar sus resultados del tratamiento, mediante la resección local del tumor y radioterapia postoperatoria de pacientes con cáncer de mama.

Madden publica en 1965 sus resultados con la utilización de una mastectomía radical con conservación de ambos músculos pectorales, presentando resultados similares a los obtenidos con la mastectomía radical.

La creencia postulada por Halsted, en la que el cáncer se diseminaba por extensión directa junto con progresión ordenada y no existía diseminación hematógena, estaba por llegar a su final…

A Bernard Fisher, en la década de los 60, se le atribuye ser el principal opositor a esta hipotesis postulada por Halsted, estableciendo que el cáncer de mama era una enfermedad sistémica y por lo tanto la progresión ordenada a ganglios linfáticos y extensión directa no era válida.

En la segunda mitad de los años 60, motivado por la poca satisfaccion con los resultados de la mastectomia radical e informacion anecdótica en relación a otros procedimientos más limitados, que sugerian que una cirugia menos radical podria ser tan efectiva como los procedimientos extensos que se venian realizando hasta la epoca, se realiza el estudio en USA, del NSABP B-04.
Este estudio, comparó de forma aleatoria, la mastectomía radical a la mastectomía total con y sin irradiación, mostrando sus resultados que no existía diferencia en sobrevida en ninguno de sus brazos.

¿Que nos quiere decir esto? Sencillamente, que no es necesario realizar procedimientos tan radicales, como se venian realizando hasta la epoca y que no siempre » mas es siempre mejor«…

¿Hacia donde vamos?

A partir de este momento crucial, en el cual se nos demuestra de forma confiable, que no es necesario realizar procedimientos tan radicales, surge otra interrogante que da pié a lo que sucede en décadas posteriores… Esta interrogante la realizo de forma fabulada, en aras de hacer este relato un poco mas digerible.

¿Cuanto es lo menos que puedo quitar de tejido mamario, para obtener sobrevidas similares a las obtenidas en el estudio anterior?

Esta pregunta nos guía en la entrada a un nuevo periodo de tiempo en donde «menos es mejor o por lo menos igual«.

En la década de los 70, se diseña un nuevo estudio del NSABP, a este lo denominan B-06 y tiene como fín evaluar la eficacia de la cirugía conservadora. Por cirugía conservadora se entiende quitar el tumor con tejido sano alrededor y ganglios linfáticos de la axila. Aqui comparan 2 grupos de pacientes sometidas ambas a cirugía conservadora, un grupo con radioterapia postoperatoria y el otro sin este tratamiento. Cuando evalúan la sobrevida, no hay diferencias en ambos grupos, pero cuando evalúan recurrencia, es decir la reaparición del tumor en la mama, se evidencia que 4 de cada 10 pacientes que no reciben radioterapia les recurre el cancer, en comparación a 1 de cada 10 que la recibe.

A las mismas conclusiones se llegó en otros trabajos realizados en otros paises, demostrándose con esto que los resultados obtenidos en este primer estudio son reproducidos y que se puede confiar en estos resultados.
Con esto, la cirugía conservadora se convierte en el standard de tratamiento para el cáncer de mama en estadio precóz, siempre y cuando no existan contraindicaciones para su realización.

Con la axila pasó algo similar a la mama, en este tránsito de ser de cada vez menos radical, cuando en la década de los 90 se realizan los trabajos con ganglio centinela , demostrándose que realizar este procedimiento es similar a extirpar a la mayoría de los ganglios de la axila, siempre y cuando este ganglio sea negativo.

Ya en el inicio de esta década, el Dr. Armando Giuliano, demuestra en el estudio del Colegio Americano de Cirujanos ACOSOG Z0011 que a las pacientes a quienes se les realiza mastectomía conservadora y tienen hasta 2 ganglios centinelas positivos, entendiéndose por esto, que la enfermedad de la mama se extendió a estos ganglios y que hasta ese momento implicaba que el tratamiento a seguir, requería de la extirpación del resto de los ganglios de la axila, no tienen diferencias en cuanto sobrevida y recurrencias, cuando se le compara a pacientes a quienes se les extirpan la mayoría de los ganglios de la axila, siempre y cuando estas pacientes reciban radioterapia en toda la mama.

Con esto ya lo que vemos es que aún con ganglios positivos, eso si con el debido cumplimiento de los requerimientos mencionados arriba, no hace falta otro procedimiento adicional en la axila.
Con estos resultados y nuevamente fabulando un poco las interrogantes
¿Haría falta realizar el ganglio centinela, en pacientes a quienes no se palpan ganglios en la axila, antes de cualquier tipo de tratamiento?… ya que como hemos visto, aun con ganglios positivos no hay mayores diferencias…

Para responder a esta interrogante en el Instituto Europeo de Oncología, se está llevando a cabo un estudio al cual denominan SOUND donde están comparando el realizar la biopsia del ganglio centinela, con la observación del paciente, eso si habiendo realizado un ultrasonido axilar previo, con el fín de determinar que los ganglios axilares no tengan enfermedad. No tenemos resultados todavia, pero tengan la seguridad que se esperan con ansias…

Y así como en las presentaciones que hacía para promocionar los productos de Apple, Steve Jobs dejaba para el final un «…one more thing» y de forma maliciosa presentaba al producto vedette del momento, he dejado para el final la última interrogante, tambien fabulada acerca de lo que podría suceder con el tratamiento quirúrgico

¿Es necesaria la cirugía, en pacientes con cáncer de mama a quienes se les administró quimioterapía, antes de cualquier otro tipo de tratamiento y posterior a haberlo recibido, la lesión no se logra visualizar por estudios de imagen, dicho en terminos simples la lesión desaparece?

Para esto, se están haciendo al respecto estudios, donde evalúan a las pacientes tratadas con quimioterapía y la lesión desaparece por estudios de imagen, siendo estas sometidas a la extirpación del lecho donde se encontraba el tumor, con agujas utilizadas para realización de biopsias, como son aquellas llamadas de corte y vacio, todo esto guiado por estudios de imagen, como la mamografía o ultrasonido. Hasta ahora los estudios son de factibilidad, llevados a cabo con un número reducido de pacientes, sin embargo la importancia de esto es que nos da una muestra de lo que está por venir.

En conclusión

En relación a la primera pregunta
¿De donde venimos? De quitar mama, ganglios, el brazo y hasta casi que la cabeza para tratar al cáncer de mama… ¿hacia donde vamos? Pareciera que lo que está por venir, para las próximas décadas, es practicamente reducir los tratamientos quirúrgicos a procedimientos percutáneos, usualmente guiados por estudios de imagen. Siempre se necesitará de la cirugía pero pareciera que estará reservada para casos avanzados o que no respondan a quimioterapía.

Vienen tiempos interesantes…