Me voy a referir a las pacientes que teniendo prótesis mamarias, desarrollan un cáncer de mama en cualquiera de sus variantes y en estadío precoz.
¿Cuan razonable sería la realización de una mastectomía parcial oncológica seguida de radioterapia sin tener que retirar las protesis?
Lo primero que hay que señalar es que no es necesario realizar una mastectomía total, solo por el hecho de ser portadoras de prótesis mamarías. Si no existen contraindicaciones absolutas para realizar una mastectomía parcial oncológica, esta podría ser realizada sin ningún problema. Esto, aunque no está demostrado por estudios a gran escala, series retrospectivas han demostrado que es posible (1).
En la actualidad no existe un consenso en relación a retirar las protesis vs. conservarlas, esta decisión se debe tomar de forma concertada con la paciente explicándosele claramente lo que implica cada una de estas alternativas.
La principal desventaja de conservar las prótesis, no es por la dificultad técnica que podría suceder al extirpar la lesión, sino más bien por las complicaciones que podrían suceder con la prótesis al recibir la radioterapía adyuvante que complementa este tratamiento conservador.
En el acto quirúrgico, el cirujano debe tener mucho cuidado en evitar la ruptura del implante, sobre todo si el implante es de localización pre-pectoral, si se van a utilizar agujas de localización o con el uso del bisturí. Teoricamente la cápsula que se desarrolla alrededor del implante ejerce algún grado de protección y el mantenimiento de su integridad es lo deseable, debido al potencial incremento de daño del implante e infección cuando se lesiona la cápsula. El uso del electrocauterio, no debe ser en una intensidad muy alta, debido a que la emisión de calor de estos instrumentos es considerable y potencialmente podría dañar la prótesis (2).
Otro de los aspectos necesarios a tomar en cuenta durante el acto quirúrgico y que obliga tambien a tomar todas las precauciones necesarias, es la aparente reducción del volumen del tejido mamario que se sucede por el efecto compresivo de la prótesis. Al momento de realizar la exéresis de la lesión, esta va a estar una localización más cercana a la prótesis si esta es de localización pre-pectoral o al músculo pectoral si esta es de localización retro-pectoral.
La biopsia del ganglio centinela, si existen indicaciones para su realización, puede ser llevada a cabo, con la consideración previamente mencionada de evitar la punción de la prótesis al inyectar el colorante o el radiocoloide. La tasa de identificación del ganglio y de falsos negativos pareciera ser igual al de pacientes sin prótesis (2).
Como se mencionaba previamente al conservar las prótesis, las complicaciones están asociadas a la administración de radioterapia, siendo las contracturas capsulares y el compromiso del resultado cosmético lo más frecuente a suceder.
Las contracturas capsulares se deben a una fibrosis inducida por radiación, desarrollándose esta con el paso del tiempo, no siendo visibles inmediatamente al culminar la radioterapia. Tipicamente las pacientes desarrollan esta contractura progresivamente. Estos cambios inician entre los 6 a 9 meses luego del tratamiento y continúan su desarrollo en los siguientes 2 a 10 años. Las prótesis se convierten en una estructura fija, aumentada de consistencia e incómoda para la paciente, con el consecuente compromiso del resultado cosmético. Esta sería la causa que obligaria a su recambio en una cirugía posterior (3).
En conclusión, se pueden preservar las prótesis, siempre y cuando se tomen en cuenta todas las consideraciones mencionadas previamente y adviertiéndole a la paciente sobre la posibilidad del desarrollo de una contractura capsular que requeriría a futuro un eventual recambio de la misma.
Dr. José Antonio Muñoz Escriba 