Cáncer de mama: Hablemos de Riesgo

El diccionario de la lengua española define riesgo como contingencia o proximidad de un daño (1).
Al hablar de riesgo, en mi caso en particular, la primera imagen mental que evoca es una de las escenas iniciales de la película Tiburón o Jaws como también se le conoce, en la cual una pareja de jóvenes, corriendo en la noche a la orilla de una playa, se dirigen hacia el mar con intenciones de nadar, el joven aparentemente medio borracho intenta alcanzar a la muchacha, pero termina rodando por la arena hasta la orilla de la playa sin poderse levantar. Ella, riendo se quita toda la ropa y entra corriendo al agua, para comenzar a nadar en dirección a una boya a lo lejos…el resto de la historia para todos es conocida, si no la recuerda o no la ha visto en el siguiente enlace la puede apreciar. Riesgo es precisamente eso, es esa exposición a un peligro desconocido, que en este caso está representado por ese gran tiburón blanco hambriento, que tanto terror causa a lo largo de toda la película. Cuando se realizan cálculos estadísticos con el fín de cuantificar el riesgo, este viene dado por una relación entre aquellos expuestos a un factor de riesgo y aquellos no expuestos a dicho factor.

De acuerdo a la American Cancer Society (ACS), el cáncer de mama es el tipo de cáncer más común en mujeres de los Estados Unidos, cuando no se toma en cuenta al cáncer de piel de tipo no melanoma (2).

El conocer los factores de riesgo para cáncer de mama, puede ayudar a cualquier persona a tomar decisiones relativas al estilo de vida que lleva, así como de pesquisa para su detección temprana.

Existen una serie de estos factores, sobre los cuales no se tiene control, a estos se les denominan factores de riesgo no modificables, a continuación se mencionan algunos de ellos.
Sexo:
Aunque el cáncer de mama se puede desarrollar tanto en mujeres como hombres, el ser de sexo femenino, le confiere una probabilidad 100 veces mayor en relación al sexo masculino de desarrollar cáncer de mama (3).
Edad:
El riesgo de desarrollar cáncer de mama se incrementa en la medida que se va envejeciendo, de acuerdo al National Cancer Institute, la edad de diagnóstico mas frecuente en mujeres se evidencia en los rangos de edad entre los 55 y 64 años, con una mediana de edad para su diagnóstico de 62 años (4).
Mutaciones genéticas:
Los genes BRCA1 y BRCA2 producen una serie de proteinas, que intervienen en la reparación del ADN de ciertos tejidos como el tejido mamario. Si hay cambios o mutaciones en ellos, el riesgo de desarrollar cáncer de mama se incrementa significativamente, con una posibilidad cercana al 70% a los 80 años (3).
Las mujeres portadoras de estas mutaciones, tienen mayor probabilidad de desarrollarlo a una edad joven y de que este sea bilateral. También presentan un mayor riesgo de cáncer de ovario.
Historia familiar:
Tener antecedentes familiares para cáncer de mama incrementa el riesgo de desarrollar esta condición. De acuerdo a lo señalado por la ACS el riesgo casi se duplica si tienen un familiar de primer grado con cáncer de mama y se triplica si posee 2 de estos (3). Se entiende por familiares de primer grado a padres y hermanos.
Menstruación Precoz:
Usualmente antes de los 12 años, riesgo atribuido a la exposición prolongada a los estrógenos y progesterona.
Menopausia luego de los 55 años:
Tambien atribuido a la exposición prolongada a los estrógenos y progesterona.
Densidad mamaria:
La mama está compuesta por tejido mamario, rodeado por tejido adiposo y tejido conectivo, cuando estos tejidos se presentan en una mayor proporción en relación al tejido adiposo, se habla de una mama mamográficamente densa.
Las mujeres con mamas densas tienen una probabilidad mayor de desarrollar cáncer de mama en relación a aquellas que presentan mamas con mayor proporción de tejido adiposo.
Historia personal de enfermedades de la mama:
Las mujeres que han padecido previamente cáncer de mama tienen mayor riesgo de desarrollar un segundo cáncer de mama, bien sea en la misma mama o en la mama contralateral.
El padecer o haber padecido ciertos tipos de lesiones mamarias, incrementa también el riesgo, estas incluyen lesiones proliferativas con atipia, el carcinoma lobulillar in situ así como el carcinoma ductal in situ (3).

Existen también una serie de estos factores, sobre los cuales se tiene control, a estos se les denominan factores de riesgo modificables y usualmente están relacionados con hábitos y estilo de vida. Seguidamente me referiré a algunos de ellos.
Sedentarismo:
La inactividad física incrementa el riesgo de padecer cáncer de mama mientras que la práctica de ejercicio de forma regular ayuda a reducirlo (5).
Sobrepeso:
Después de la menopausia, las personas con sobrepeso tienen mayor posibilidad de desarrollar cáncer de mama, debido a que presentan una cantidad variable de estrógenos circulantes, proviniendo estos de su conversión en el tejido adiposo, igualmente los niveles de insulina, en estas pacientes, tienden a estar incrementados, siendo asociándos estos también a algunos tipos de cáncer, siendo el de mama uno de ellos (5).
Consumo de alcohol:
Esto también ha estado asociado a un incremento en el riesgo, sobre todo cuando se le relaciona a la cantidad consumida. Aquellas que consumen 2 a 3 bebidas al día tienen un riesgo 20% más alto cuando se les compara a quien no consume alcohol (5).
Nuliparidad:
El no haber tenido hijos, o tenerlos despues de los 30 años confiere un discreto riesgo de padecer cáncer de mama. La multiparidad y el haber tenido el primer embarazo a una edad temprana reduce esta riesgo. El efecto del embarazo sobre los diversos tipos de cáncer de mama pareciera ser diferente. Para los tumores triple negativos, el embarazo incrementa el riesgo (5).
Lactancia materna:
Algunos estudios sugieren que la lactancia disminuye ligeramente el riesgo, sobre todo si es mantenida durante uno o dos años, pero esto ha sido dificil de demostrar. La posible explicación pudiera estar relacionada con la reducción del número de ciclos menstruales (5).
Anticonceptivos que utilizan hormonas:
Los anticonceptivos orales (ACO) son quienes mejor representan a esta categoría. La mayoría de los estudios realizados han encontrado que su uso confiere un discreto incremento del riesgo, cuando se le compara a quienes nunca los han utilizado. Cuando estos se dejan de utilizar, el riesgo tiende a bajar a lo largo del tiempo (5).
Terapia de remplazo hormonal:
Usualmente utilizada para mejorar la sintomatología producida por la depleción hormonal que ocurre durante la menopausia.
Existen 2 tipos principales de terapia hormonal, para las mujeres que poseen utero, usualmente se prescribe una terapia combinada basada en estrógenos y progesterona. Para las mujeres a quienes se le realizó una histerectomía, la terapia a base de solo estrógenos puede ser utilizada.
El uso de terapia combinada luego de la menopausia incrementa el riesgo de cáncer de mama, así como la posibilidad que su diagnóstico se haga en un estado avanzado. El uso de estrógenos solos, no parece incrementar mucho el riesgo de cáncer de mama, sin embargo otros estudios han evidenciado incremento en el riesgo para cáncer de ovario (5).

Modelos estadísticos para el cálculo de riesgo:
Se han desarrollado un amplio rango de modelos estadísticos con el fín de cuantificar los posibles efectos combinados de estos factores de riesgo previamente mencionados. Estos modelos han tenido diversos usos, desde aconsejar pacientes, informar acerca de como se debería realizar la pesquisa hasta lo relativo a cuando se debe referir el paciente a evaluación genética.
Estos a su vez se pueden dividir en varias categorías de acuerdo a los factores de riesgo que incorporan y al tipo de información que proveen. En general estos se pueden agrupar en 3 grandes categorías: En la primera categoría estiman el riesgo de padecer cáncer de mama. En la segunda estiman riesgo de ser portador de una mutación genética, como la mutación de los genes BRCA1 y BRCA2, con riesgo elevado para cáncer de mama. Por último la tercera categoría es una combinación de ambas (6).
Modelo Gail:
Este modelo es el mejor representante de la primera categoría mencionada.
Desarrollado usando datos del Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP) de casos y controles, descrita en 1989. Los factores tomados en cuenta son hormonales (menarquia, edad del primer parto), patológicos (número de biopsias mamarias, antecedentes de hiperplasía atípica) así como reconoce un riesgo hereditario al incorporar el número de familiares de primer grado con cáncer de mama. El modelo predice el riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo largo del tiempo, hasta los 90 años.
Este modelo se aplica a mujeres mayores de 35 años, en pesquisa mamográfica regular y carecen de un riesgo hereditario.
Es débil en pacientes de alto riesgo hereditario, cuando hay càncer lobulillar in situ y subestima el riesgo en pacientes afro-americanas.
Este modelo se utiliza para identificar mujeres que necesitan quimioprevención (6).
Disponible en inglés en el  siguiente enlace: Modelo de Gail
Modelo Care:
Desarrollado en 2007, es una extensión del modelo Gail a mujeres afro-americanas. Se realizó usando metodología similar al modelo Gail y usa los mismos factores de riesgo. Se desarrolló usando datos de mujeres afro-americanas del estudio de casos y controles Women’s Contraceptive and Reproductive Experiences (CARE). Identifica al igual que el modelo Gail, a mujeres afroamericanas elegibles para quimioprevención, debido a que se solventa la subestimación de riesgo vista en el modelo Gail (6).
Dentro de esta primera categoría existen modelos que incorporan la densidad mamaria, siendo uno de los màs representativos el realizado por el Breast Cancer Surveillance Consortium (BCSC) el cual incorpora la categorización de densidad dada por BIRADS al modelo Gail.
Modelo Claus:
Se utiliza en mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama, por lo menos un familiar de primero o segundo grado. Utiliza variables hereditarias para predecir el riesgo de padecer cáncer de mama a lo largo de la vida, tanto invasivo como in situ. Originalmente solo tomaba en cuenta familiares de primer grado y fué posteriormente actualizado para incorporar familiares de segundo grado y antecedentes familiares de primer grado para cáncer de ovario.
Este modelo predice el riesgo de desarrollar un cáncer de mama invasivo o no basado en la sospecha de mutación genética de alto riesgo de herencia autosómica dominante.
Los estudios realizados al compararlo con el modelo Gail demuestran una menor sensibilidad, debido a que utiliza menor cantidad de factores de riesgo.
Una versión modificada de este, está disponible como modelo Claus extendido e incorpora factores de riesgo para cáncer de mama bilateral, cáncer de ovario y si hay 2 o mas familiares afectados (6).
En la segunda categoría se estima el riesgo de ser portador de una mutación genética, estándo representado por los modelos:
Myriad I:
En el cual se determina el riesgo de mutación del gen BRCA1 en mujeres con antecedentes personales o familiares de cáncer de mama, utilizando variables hereditarias. Este modelo no puede ser aplicado, sin antecedentes personales de cáncer de mama u ovario.
Modelo Myriad II:
Predice la probabilidad de ser portador de mutación tanto del gen BRCA1, como del BRCA2.
En la tercera y última categoría en la que predicen tanto el riesgo de cáncer de mama como de portador de mutación genética, el modelo BRCAPRO es uno de sus mejores exponentes (6).
Estos modelos estadísticos, pueden tener diversos usos en el área clínica, donde son utilizados para informar y aconsejar pacientes, incorporar a pacientes a pesquisa con resonancia magnética, considerar aspectos quirúrgicos como la cirugía de reductora de riesgo o en que pacientes se debe considerar consejo genético. También pueden ser aplicados en estudios de investigación como los realizados por el NSABP en los estudios P1 y P2, en cuanto a quimioprevención y continuan siendo utilizados para seleccionar pacientes candidatos a quimioprevención (6).

Volviendo a lo señalado al principio de este post en relación a la escena de la película tiburón, siempre me quedó la duda si el muchacho fingió no poder levantarse, para de esa manera evitar no estar expuesto al riesgo que significaba entrar al agua a esa hora por el estado en que se encontraba o porque le tenia miedo al agua fria.