En un post anterior se trató todo lo relativo sobre el adecuado proceder ante las lesiones de la mama quísticas simples (1). En este se tratará lo referente al dilema que representa para el médico las posibles directrices a seguir ante el diagnóstico de una lesion quística compleja. Es necesario antes de entrar en materia, definir que caracteriza a este tipo de lesión y en que se diferencia de una lesión quística simple. Cuando se definió previamente que era un quiste (1) se dijo que eran estructuras recubiertas de tejido, de forma sacular o nodular, las cuales se podían originar en cualquier parte del organismo, usualmente conteniendo algún tipo de fluido, aire, pus u otro material. Los quistes complejos son lesiones que tienen un componente líquido y un componente sólido, cuyos bordes pueden ser irregulares o festoneados, sus paredes pueden ser gruesas, contener áreas sólidas en su interior, así como septos o tabiques y detritos o impurezas en el fluido (2).
Una analogía que utilizo frecuentemente cuando trato de explicar a las pacientes estas lesiones, es la de imaginar una pecera, donde el cristal que contiene a todos los elementos que coexisten en su interior representa las paredes del quiste, el agua el fluido contenido, el fondo usualmente con pequeñas piedras o arena, el elemento sólido y los peces junto con las burbujas formadas, los detritos. Esto si bien es una forma muy simplificada y rudimentaria de describir a estas lesiones, sirve para ilustrar en que consisten. Si se desea una descripción más detallada de los diferentes tipos de estas lesiones descritas al ultrasonido, en el siguiente artículo se puede revisar (3).
Un término que algunas veces se presta a confusión y que ocasionalmente es utilizado de forma incorrecta como sinónimo, es el de quiste complicado, en el cual no existe componente sólido y lo único que hay son detritos en el fluido (4).
Al igual que lo expresado en el post sobre las lesiones nodulares sólidas (5) y lesiones nodulares quísticas (1), es necesario la evaluación por un médico especialista, quien en la consulta luego de hacer el interrogatorio pertinente, realizará un examen físico con énfasis en ambas glándulas mamarias, ambas axilas y de las regiones por encima y debajo de las clavículas.
Una vez realizado esto, siempre es conveniente complementar el examen físico, con estudios de imagen que nos permitan confirmar la posibilidad de que se trata de esta patología. La mamografía, si bien es el estudio de pesquisa principal para cáncer de mama, no permite distinguir una lesión sólida de una quística, razón por la cual el ultrasonido mamario es el estudio de elección para su evaluación y en sus imágenes se evaluarán las características físicas que caracterizan a esta lesión y nos ayuda a diferenciarla de otras que pudieran tener síntomas parecidos.
Conductas a seguir posterior al diagnóstico de estas lesiones:
1.- Biopsia con aguja gruesa:
Los quistes complejos, a diferencia de los simples e incluso de los complicados, tienen la posibilidad de ser malignos. De los estudios realizados 20 a 30% de estas lesiones, son malignas (3). De acuerdo a la clasificación de BIRADS son categorizadas 4B, por lo que ameritarían para su diagnóstico la realización de una biopsia con aguja gruesa (6), sin embargo este tipo de biopsias, representan un verdadero reto, cuando se le compara a las realizadas a otros tipos de lesiones de la mama, debido a la posibilidad que se produzca una ruptura en el componente quístico durante la ejecución de este procedimiento. Esta descompresión del quiste dificulta la detección al ultrasonido del componente sólido remanente, sitio al cual se debe dirigir la biopsia, por lo que se hace muy difícil obtener una muestra apropiada de esta área (3).
2.- Tratamiento quirúrgico:
Lo referido en el párrafo anterior, es una de las razones por las cuales se podría justificar el adoptar la conducta quirúrgica de entrada con el fín de extirpar este tipo de lesiones, no obstante si anteriormente se señaló que hasta un 30% de estas podrían estar asociadas a cáncer, esto podría ser interpretado también desde otro punto de vista, en el cual se podría argumentar que más de las dos terceras partes de estas lesiones pudiesen ser benignas, por lo que asumir una conducta quirúrgica de entrada implicaría un sobretratamiento a lesiones que por otra parte no lo necesitarían.
3.- Punción, aspiración con aguja fina (PAAF):
En las lesiones quísticas complejas no existe certeza sobre la naturaleza del contenido del mismo, pudiendo este tener diversas características, por lo que la aspiración de parte del contenido tendría utilidad porque podría orientar sobre su posible causalidad e incluso contribuir en algunos casos en su tratamiento. Por ejemplo si lo aspirado es purulento, lácteo, lipídico o turbio, pudiese ayudar a descartar malignidad y si lo aspirado es de caracter hemático, esta muestra se podría enviar para estudio citológico, advirtiéndose que no es aconsejable descartar malignidad en estos casos si el resultado llegase a ser benigno, debido a que existe la posibilidad que el material aspirado pudiese no contener células malignas, aún en presencia de cáncer en la masa residual (3).
En conclusión, ante la presencia de estas lesiones, siempre es necesario individualizar cada caso en particular, cualquiera de las tres conductas mencionadas previamente tienen ventajas y desventajas, sin embargo es necesario hacer hincapié en la necesidad de tener un diagnóstico previo a cualquier eventual intervención quirúrgica en la medida de lo posible.
Dr. José Antonio Muñoz Escriba 
Deja un comentario