Cirugía conservadora de la mama ¿En que consiste este procedimiento?

Recuento Histórico:

El siglo 20 ha sido testigo de cambios dramáticos en el manejo quirúrgico del cáncer de mama, tanto en la mama como la axila. La publicación de varios trabajos relevantes llevó a la evolución de la cirugía del cáncer de mama desde procedimientos radicales y deformantes a procedimientos conservadores de la mama, asimismo aclaró la naturaleza sistémica de la enfermedad.

El manejo de la axila también fue sujeto a esta evolución, con la adopción de la biopsia del ganglio centinela.

El Dr. William Halsted a finales del siglo XIX estableció la hipótesis  en la cual la diseminación del cáncer se realizaba de manera ordenada desde la mama a los ganglios linfáticos. Basado en este postulado la mastectomía radical fue el método quirúrgico de elección por casi 80 años.

A Bernard Fisher se le atribuye ser el principal opositor a esta teoría, en la cual señalaba que el cáncer de mama era una enfermedad sistémica y por lo tanto la progresión ordenada a ganglios linfáticos y extensión directa no era válida.
A mediados de los años 60, motivado por la poca satisfacción con los resultados de la mastectomía radical e información anecdótica en relación a otros procedimientos más limitados, sugerían que una cirugia menos radical podria ser tan efectiva como los procedimientos extensos que se venían realizando hasta la epoca.

El estudio llevado a cabo por el NSABP B-04 (1) comparó de forma aleatoria, la mastectomía radical a la mastectomía total con y sin irradiación mostrando sus resultados que no existía diferencia en sobrevida en ninguno de sus brazos.

En 1973, se diseña el estudio B-06 con el fín de evaluar la eficacia de la cirugia conservadora en pacientes con estadio I y II con tumores menores de 4 cm.
En este estudio se randomizó prospectivamente a mujeres con tumores menores de 4 cm a realización de mastectomía, lumpectomía o lumpectomía seguida de radiación. A todas las pacientes se les realizó disección axilar.
A los márgenes negativos se les definió como la ausencia de tumor en la pieza operatoria próxima al área coloreada con tinta china.

Estos datos demostraron una significativa reducción en la recurrencia local en el brazo de la lumpectomía seguida de radioterapia  (39.2% vs 14.3%, P<.001).

El estudio de seguimiento a los 20 años (2), fué publicado en el año 2002 y se evidenció que no existía diferencia en sobrevida global, sobrevida libre de enfermedad entre los brazos de tratamiento.

A las mismas conclusiones se llegó en los otros estudios prospectivos realizados.

Estos estudios establecieron la cirugía preservadora de la mama, consistiendo en mastectomía del área tumoral, con márgenes negativos seguida de radioterapia, como la terapia apropiada para pacientes con cáncer de mama invasivo.

Basado en estos estudios el National Institutes of Health (NIH) emitió en 1990 en una conferencia de consenso una recomendación para la realización de cirugía preservadora de la mama, para pacientes con cáncer de mama en estadio precoz.

En Venezuela se inicia la cirugía conservadora de la mama en 1977, en el Hospital Militar Carlos Arvelo y en 1980 en el Hospital Oncológico Padre Machado.

Objetivos de la cirugía conservadora:

1.- Extirpación tumoral total, exéresis equivalente a la mastectomía
2.- Control local a largo plazo, baja incidencia de recidiva local
3.- Garantizar valor cosmético, no tiene sentido hacer una cirugía conservadora cuando el resultado cosmético va ser muy insatisfactorio para la paciente

Para esto poder ser llevado a cabo es necesario una selección adecuada de la paciente, en donde exista ausencia de contraindicaciones absolutas e individualizar en cuanto contraindicaciones relativas.

En cuanto a lo relativo a las contraindicaciones absolutas, este punto fué tratado extensamente en un artículo anterior en este blog (3).

Las contraindicaciones relativas pudieran estar sujetas a debate y ameritan considerar la individualización de cada una de estas de acuerdo a las características de cada paciente.
A continuación se mencionan algunas de estas contraindicaciones

1.- Relación del tamaño de la mama con el tamaño del tumor:

Esta relación usualmente se determina subjetivamente, idealmente debería ser menor a un 25%, un valor mayor a esto contraindica la conservación de la mama. Si este procedimiento se desea realizar de forma objetiva una manera de calcularlo es mediante el cálculo volumétrico tanto de la mama como del tumor. Un método frecuentemente utilizado para esta determinación es la Resonancia Magnética.

Desde el punto de vista práctico, aunque es muy subjetivo, si dividimos a la mama en cuatro cuadrantes y le asignamos un porcentaje a cada uno de estos cuadrantes, le correspondería un 25% a cada cuadrante, por lo tanto si una lesión ocupa la totalidad o casi-totalidad de un cuadrante se excedería esta relación.

2.- Enfermedad multifocal:

Está determinada por la presencia de más de un foco tumoral en un mismo cuadrante.

3.- Enfermedades del colágeno:

En particular Lupus Eritematoso Sistémico y
Esclerodermia, en los que exista compromiso de la piel y por tanto contraindique la posibilidad de recibir radioterapia.

4.- Mutación del gen BRCA1/BRCA2:

En este tipo de casos habría que ser muy cuidadoso en la selección de pacientes para la conservación de la mama, debido a que se han realizado estudios donde se han comparado a pacientes con mutación demostrada del gén con pacientes con carcinoma esporádico, estableciéndose un riesgo incrementado de recurrencia local y de cáncer de mama contralateral en las pacientes portadoras de estas mutaciones (4).

Cirugía Conservadora:

El término cirugía conservadora se refiere a todas esas definiciones que implican preservación de la mama con extirpación del tumor, estas incluyen los términos como cuadrantectomía, lumpectomía y mastectomía parcial oncológica.

El término Cuadrantectomía fue popularizada por el Dr. Umberto Veronesi y colaboradores y se refiere a la extirpación en bloque del tumor, con piel, parénquima mamario y 2 a 3 cm de margen alrededor del tumor en conjunto con la fascia pectoral mayor.

La lumpectomía se refiere a la excisión tumoral  con márgenes en los cuales el tumor no toque a la tinta de coloración de los bordes de la pieza. En muchos centros, lo ideal era obtener márgenes de por lo menos un centímetro.

El término mastectomía parcial oncológica, por definición es similar a la lumpectomía, sin embargo en Venezuela es el más utilizado y se le atribuye su
autoría al personal médico del servicio de patología mamaria del antiguo Hospital Oncológico Padre Machado.

Técnica para la realización de este procedimiento:

• Incisión: Las incisiones deben ser realizadas sobre el área de la lesión, evitando de esta manera la tunelización a través de la mama. Es necesario tomar en cuenta al momento de su realización la posibilidad de una eventual mastectomía futura.

• Confección de colgajos:
La diéresis se lleva a cabo hasta el tejido celular subcutáneo y es entonces donde se realiza la disección de colgajos alrededor de la lesión, que permitirían la adecuada exposición y movilización del tejido mamario.

• Mastectomía:
Implica la extirpación de la pieza operatoria.

• Referencia de la pieza operatoria:
Una vez extirpada la pieza operatoria, esta debe ser referida y enviada a anatomía patológica para el reporte intraoperatorio de los márgenes.
Existen centros que refieren tambien la pieza operatoria con clips en sitios previamente establecidos, para realización de una mamografia a la pieza operatoria.

• Colocación de Clips en lecho tumoral:
Una vez que el espécimen es extraido y referido, se recomienda la colocación de clips en el lecho tumoral, que ayudarán en la planificación de la radioterapia y en el seguimiento de la paciente.

• Síntesis:
Finalmente se realiza la síntesis por planos.
El tratamiento a realizar en la axila, bien sea biopsia de ganglio centinela o disección axilar, usualmente se realiza mediante una incisión separada. Existen excepciones a esta regla como sucede en la cuadrantectomía supero-externa de Veronesi, en donde el procedimiento en la mama y en la axila se realizan a través de la misma incisión.
Por último es importante señalar que no se usan drenajes en la mama, el seroma ayuda a dar forma a la mama.

Anatomia Patológica:
Es el Patologo quien debe cortar la pieza y colorearla con tinta china para el reporte de los márgenes.
Es necesario aclarar en este punto de la anatomía patológica de la pieza operatoria los siguientes términos:
Por borde tumoral se entiende al comprendido en el contorno de la lesión. Al márgen lo definimos como la distancia entre el borde del tumor y el límite o extremo de la pieza quirúrgica.
Es importante destacar lo primordial en obtener márgenes quirúrgicos negativos, debido a que esto está asociado con una baja tasa de recurrencia local, sin embargo la definición de que constituye un margen negativo, ha sido objeto de debate.

En el año 2013 se reunen la Sociedad Americana de Radiación Oncológica (ASTRO) y La Sociedad de Cirugía Oncológica, con el fín de realizar un consenso en cuanto a márgenes quirúrgicos en pacientes con cáncer de mama en estadio I y II, este consenso es publicado en 2014 (5). En este consenso cuando se refiere a la amplitud de márgenes negativos se establece que el tumor no toque la tinta de coloración, debido a que se demostró que márgenes mas amplios no disminuyen  riesgo de recurrencia local.
La práctica de rutina para obtener márgenes más amplios no está indicada.

Quimioterapia neoadyuvante:
En caso que la paciente manifieste deseos de preservar la mama, pero presente una relación del tamaño de la mama y del tamaño del tumor inadecuada, existe la posibilidad de administrar quimioterapia previo al tratamiento quirúrgico, término que se conoce como neoadyuvancia o quimioterapia de inducción. Este procedimiento permite la preservación de la mama en por lo menos una de cada cinco pacientes.

Radioterapia:
La cirugía conservadora debe ir asociada a la administración radioterapia debido a que esta reduce el riesgo de recaida local hasta en un 50% y esto ejerce influencia en la sobrevida de las pacientes.

Se puede concluir a través de todo lo expuesto previamente que la mastectomía preservadora es el tratamiento quirúrgico de elección para el cáncer de mama precoz, siempre y cuando no existan contraindicaciones tanto absolutas como relativas para su realización y exista la posibilidad de recibir radioterapia.