La preservación de la glándula mamaria es un procedimiento llevado a cabo con frecuencia en pacientes con carcinoma precoz de la mama, siempre y cuando, como se mencionaba en un post previo (1), no existan contraindicaciones para su realización.
Existen casos especiales en los que la paciente manifiesta deseos de preservar la mama pero presenta una contraindicación relativa, como lo es la relación del tamaño de la mama y del tamaño del tumor inadecuada, en estos casos existe la posibilidad de administrar quimioterapia previo al tratamiento quirúrgico, término que se conoce como neoadyuvancia o quimioterapia neoadyuvante.
Este procedimiento permite la preservación de la mama en por lo menos una de cada cinco pacientes.
En estas pacientes, no solo es importante tomar en cuenta el tamaño del tumor para determinar la posibilidad de una cirugía conservadora, sino que es muy importante la consideración de otros aspectos tales como: La respuesta objetiva y medible a la quimioterapia, la presencia y extensión de infiltración tumoral a la piel y la presencia de microcalcificaciones extensas fuera del tumor.
El estudio NSABP B-18 (2), estableció la eficacia de la terapia neoadyuvante, mediante la aleatorización de pacientes con cáncer de mama en estadio precoz a 4 ciclos de doxorrubicina + ciclofosfamida. El análisis de este estudio, actualizado con más de 16 años de seguimiento demostró que no existe diferencia en sobrevida global, sobrevida libre de enfermedad entre los brazos estudiados. Además de lo previamente mencionado, las pacientes que recibieron terapia neoadyuvante tuvieron una mayor tasa de ganglios linfáticos negativos posterior a la cirugía y a una mayor cantidad de pacientes se le pudo realizar cirugía conservadora. En este estudio el 9% de las pacientes tuvo una respuesta patológica completa, término que define la ausencia de tumor en la biopsia posterior a la cirugía.
Estudios posteriores en los que se incorporan fármacos como los taxanos, entre los que destacan el paclitaxel y docetaxel, así como la utilización de anticuerpos monoclonales como el trastuzumab, continúan demostrando la posibilidad de realizar cirugía conservadora en un mayor número de pacientes así como mayores tasas de respuestas patológica completa.
Es importante destacar que es necesario el marcaje preoperatorio del área tumoral con un clip previo al inicio de la administración de quimioterapia, ya que esto permitiría la resección adecuada del lecho tumoral, en caso que exista respuesta patológica completa.
Los tipos de respuesta tumoral posterior a la neoadyuvancia pueden ser de dos tipos:
Respuesta concéntrica, en la que existe una disminución del tamaño tumoral de la periferia al centro. Este es el tipo de respuesta adecuada para plantear un tratamiento preservador posterior a la neoadyuvancia.
El otro tipo de respuesta es la fragmentada en donde la lesión posterior a la neoadyuvancia se comporta como si fuese multifocal o multicéntrica, estándo por lo general contraindicado la preservación de la mama en este tipo de situaciones.
Después de todo lo previamente señalado se puede concluir, que es factible llevar a cabo una cirugía conservadora de la mama en pacientes con una relación tamaño de la mama y tamaño del tumor inadecuada, siempre y cuando la respuesta posterior a su administración sea adecuada.
Dr. José Antonio Muñoz Escriba 