Lo primero que hay que recordar como ya se mencionó en un post previo (1), es que el tratamiento estándar posterior a una recurrencia tumoral es la mastectomía total, es decir la extirpación total de la glándula mamaria remanente, independientemente del tamaño que presente la lesión y del tiempo transcurrido posterior al tratamiento recibido.
No obstante, tratando de responder a la pregunta que da título a este artículo en consideración, se realizaron trabajos en los cuales posterior a una rigurosa selección de pacientes, estas recibieron un segundo procedimiento conservador en caso de una recaida tumoral (2). Estas investigaciones se efectuaron con el fín de identificar cuales son las mejores candidatas para recibir este tratamiento, así como evaluar cuan seguro podría ser la realización de este procedimiento.
En estos estudios, donde hay que destacar que eran de tipo retrospectivos, compararon a pacientes que recibieron mastectomía con las que recibieron un segundo tratamiento conservador. Es importante mencionar, que estos trabajos al no ser aleatorizados, presentan una limitación importante al evaluar sus resultados, por su sesgo en la selección de las pacientes.
Surgen entonces tres interrogantes en relación a las conclusiones de estos estudios.
¿Como es la sobrevida de las pacientes sometidas a una nuevo procedimiento conservador?
La respuesta es contradictoria. Basado en la evidencia reportada por trabajos preliminares, en teoría no existen diferencias en cuanto a la sobrevida de estas pacientes, sin embargo un estudio (3) realizado con un mayor número de pacientes en relación a los trabajos previos hasta la fecha de su realización, concluye que las pacientes a quienes se le realizó un nuevo tratamiento preservador presentan una menor sobrevida.
¿Recurren en mayor proporción las pacientes que recibieron un nuevo tratamiento conservador en relación a las que reciben mastectomía?
La respuesta a esta interrogante es afirmativa. Estas pacientes presentan una mayor recurrencia. Estas cifras son comparables a las obtenidas en las series en los que se compara a la mastectomia parcial oncológica sin radioterapia a cuando a este procedimiento se le añade radioterapia en el tratamiento de un tumor primario de la mama. De esto ya se ha escrito en un post previo en este blog (4).
¿Como es el resultado cosmético de estas pacientes?
Un nuevo procedimiento conservador, implica que va a haber una reducción considerable del volumen mamario, con la consecuencia subsiguiente de una alta posibilidad de una asimetría mamaria. Por lo tanto siempre es necesario discutir con la paciente este resultado cosmético y ofrecer en la medida de lo posible técnicas de reconstrucción con cirugía oncoplástica.
Las pacientes que recibieron un segundo tratamiento preservador, en la mayoría de las series tenían lesiones de menor tamaño, usualmente menores a los 2 cm, con mejores variables pronósticas que las pacientes que recibieron mastectomía. Dentro de estas destacan una edad mayor a los 40 años, la aparición de esta recurrencia tardiamente, por lo general posterior a los 48 meses de seguimiento, la presencia de receptores hormonales positivos y márgenes quirúrgicos negativos.
Si en el tratamiento conservador de la mama para un tumor primario es necesario administrar radioterapia para obtener las menores cifras de recurrencia, cabría entonces formularse la pregunta sobre si a estas pacientes, sometidas a un nuevo procedimiento conservador, se les podría administrar también radioterapia posterior a la realización de este procedimiento.
En respuesta a esta interrogante, se sabe que una nueva dosis de re-irradiación a dosis completas a toda la mama, como las que administran en el caso de un tumor primario, no son bien toleradas por sus niveles inaceptables de toxicidad y de pobres resultados cosméticos.
Lo que si podría ser sometido a consideración, es la posibilidad de que la administración de este tratamiento radiante se realice parcialmente al área de la mama en la cual sucedió la recurrencia. Basado en esta premisa, se han llevado a cabo varios estudios (2), utilizando distintas técnicas de irradiación parcial en cuyos resultados las tasas de recurrencia local son comparables a las obtenidas a cuando se realiza una mastectomía. De esta manera esta opción terapéutica debería ser tomada en cuenta en pacientes a quienes se considere llevar a cabo un segundo tratamiento conservador.
En conclusión, en pacientes seleccionadas este procedimiento puede ser realizado, sin embargo debe ser discutido con la paciente toda la información disponible sobre sobrevida, recurrencia, resultados cosméticos así como sobre los distintos tipos de tratamiento adicionales que ameritarían llevarse a cabo.
Dr. José Antonio Muñoz Escriba 
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