La desescalada terapéutica en términos generales, consiste en eliminar tratamientos que podrían ser innecesarios ó tóxicos, sin que esto tenga un impacto negativo en el pronóstico de la paciente.
En un artículo previo de este blog se hizo referencia a la evolución en el tiempo del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, desde finales del siglo XIX hasta la actualidad. La tendencia ha sido realizar progresivamente procedimientos quirúrgicos menos radicales con una efectividad similar a estos (1).
Varios factores han influido en el desarrollo de esta conducta, dentro de los que se podrían mencionar el impacto de la administración de terapia sistémica adyuvante en el resultado del tratamiento local y su reducción del riesgo de recurrencia local. Esto llevó a que surgieran interrogantes en donde se consideró la posibilidad de disminuir la intensidad del tratamiento local en pacientes que recibirían tratamiento sistémico. Otro elemento que se debe considerar lo constituye el tratamiento multimodal, si bien es cierto que ha mejorado la evolución de las pacientes, el beneficio añadido de cada tratamiento individual, llamese sistémico, radiante o quirúrgico es frecuentemente pequeño siendo la toxicidad de cada uno de estos acumulativa. Finalmente una de las enseñanzas mas importantes aprendidas a lo largo de estos años, es que una cirugía más radical no cura a una mala biología tumoral (2).
Razones como las anteriormente mencionadas motivaron a que se hayan realizado diversos estudios durante los últimos veinte años en donde se disminuyó de una forma u otra la intensidad del tratamiento realizado, obteniéndose resultados con cifras de sobrevida equivalentes cuando terapias previamente rutinarias se omiten en grupos de pacientes seleccionados.
Estos hallazgos han dado lugar a recomendaciones de desescalada quirúrgica por varios grupos oncológicos multidisciplinarios en los Estados Unidos de Norteamérica.
Actualmente algunas de estas recomendaciones en el tratamiento del cáncer de mama incluyen (3):
• Evitar la disección completa de los ganglios linfáticos axilares en pacientes con micrometástasis o macrometástasis en 1 ó 2 ganglios centinela.
• Las reexcisiones por márgenes quirúrgicos cercanos pero negativos tras una mastectomía parcial.
• La mastectomía profiláctica contralateral en mujeres con cáncer de mama unilateral de riesgo medio.
Existen otras áreas de desescalada que están siendo evaluadas en la actualidad, como la biopsia del ganglio linfático centinela con o sin disección axilar dirigida tras la quimioterapia neoadyuvante, la omisión total de la cirugía en mujeres seleccionadas con Carcinoma Ductal In Situ o en mujeres con respuestas clínicas completas a la quimioterapia.
La adopción de estas conductas, siendo necesario e importante volver a mencionar que se realiza en pacientes seleccionadas, favorecen a quienes las reciben siendo muchos y variados los beneficios obtenidos desde distintos puntos de vista. No obstante, tres importantes que merecen ser mencionados son:
• La reducción de los problemas médicos y las secuelas que podrían producir cualquiera de estos tratamientos; un ejemplo de esto lo constituye la disminución en el riesgo de padecer un linfedema crónico en las pacientes a quienes no se les realiza una disección axilar.
• Al ser procedimientos quirúrgicos menos radicales, se obtienen mejores resultados cosméticos, evitando el posible compromiso en la imagen corporal de las pacientes y sus eventuales efectos psicológicos que estos pudiesen ocasionar.
• Disminuyen los costos económicos, tanto los directos generados por el consumo de los recursos que han sido necesarios para llevar a cabo el procedimiento quirúrgico como los que supone para el paciente dedicar tiempo a someterse a tratamientos en lugar de obtener ingresos, así como el exceso de utilización y gasto sanitario que podría reasignarse más adecuadamente a servicios de alto valor.
Para finalizar, un aspecto que no se mencionó pero que es necesario para contribuir al éxito de estos tratamientos, lo establece un diagnóstico precoz de la enfermedad, para lograr esto es necesario que existan políticas de pesquisa adaptadas a las características propias de cada país.
Dr. José Antonio Muñoz Escriba 