Tradicionalmente, el tratamiento del cáncer de colon avanzado ha seguido un camino lineal: cirugía primero, quimioterapia después. Sin embargo, tres grandes ensayos clínicos (NeoCol, FOXTROT y OPTICAL) han arrojado resultados que nos obligan a detenernos y reflexionar.
A pesar de que la quimioterapia neoadyuvante (antes de la cirugía) logra reducir el tamaño de los tumores y es bien tolerada, no ha demostrado una mejora significativa en la supervivencia libre de enfermedad (DFS) en comparación con la cirugía inmediata. El estudio NeoCol, el más reciente de esta serie y publicado apenas esta semana, mostró una DFS a 3 años del 83% para el grupo de neoadyuvancia frente al 87% en cirugía inicial (P=.36) [1].
¿Significa esto que la neoadyuvancia no funciona?
No necesariamente. Significa que necesitamos ser más precisos.
Puntos clave para el futuro:
• La trampa de la imagen: Actualmente, la tomografía tiene limitaciones graves para la estadificación. En el estudio NeoCol, solo el 10% de los pacientes parecían tener ganglios positivos en imagen, pero tras la cirugía, el 51% resultaron ser histológicamente positivos. Esto subraya la dificultad de seleccionar pacientes para terapia preoperatoria basándonos solo en la TAC.
• Genética sobre Anatomía: El futuro no está solo en el tamaño del tumor, sino en su biología. Los tumores con deficiencia en la reparación de desajustes (dMMR) están mostrando respuestas espectaculares a la inmunoterapia (regímenes basados en PD-1), alcanzando tasas altas de respuesta patológica completa. Esto abre la puerta a la preservación de órganos sin cirugía, similar a lo que ya ocurre en cáncer de recto.
• Excelencia Quirúrgica: Ninguna terapia sistémica sustituye una técnica depurada. La ligadura vascular alta, el margen libre y el muestreo ganglionar adecuado siguen siendo los determinantes fundamentales de la cura y deben ser el estándar en cualquier protocolo.
Conclusión:
Debemos dejar de tratar al cáncer de colon como una sola enfermedad anatómica y empezar a gestionarlo como un conjunto de desafíos biológicos individuales. El éxito real vendrá de integrar biomarcadores (MMR, RAS/BRAF, ctDNA) con una revisión multidisciplinaria de imagen y patología de alta calidad.
Dr. José Antonio Muñoz Escriba 