El cáncer de mama en el que existen receptores para estrógenos y progesterona es el subtipo más común. Esto ha sido tratado de forma sencilla y entendible previamente en este blog (1) (2).
En términos generales la terapia endocrina se utiliza en este subtipo de cáncer de mama, siendo una de las más frecuentemente utilizada la dirigida a la inhibición de las enzimas aromatasas.
Sin animos de hacer esta explicación muy complicada, la función de estas enzimas aromatasas es convertir la testosterona y precursores de esta a estrógenos.
Este tratamiento forma parte integral del manejo del cáncer de mama cuando se administra de forma complementaria después del tratamiento primario así como para el manejo de las lesiones mamarias en las que hay metastásis. Este se indica para prevenir la recurrencia y controlar la progresión de la enfermedad, respectivamente (3).
En la actualidad, existen tres tipos de inhibidores de aromatasas (IA) en la práctica habitual. El anastrozol y el letrozol – siendo estos no esteroideos- que inhiben competitivamente la aromatasa, mientras que el exemestano, que es esteroideo se une irreversiblemente a la aromatasa y la inhibe.
Aunque en general se considera que este tipo de terapia endocrina tiene un perfil de efectos secundarios bien tolerados, se ha reconocido que los fármacos inhibidores de aromatasas causan síntomas musculoesqueléticos que producen una disminución la calidad de vida y que conlleva finalmente al abandono de esta terapia.
Los síntomas musculoesqueléticos descritos incluyen dolores articulares o artralgias, dolores musculares o mialgias, rigidez articular y alteraciones en los tendones o tendinopatías.
A este conjunto de síntomas musculoesqueléticos se le conoce como síndrome musculoesquelético asociado a los inhibidores de aromatasas (3).
Estudios diseñados con el fín de evaluar la prevalencia de esta sintomatología, cuantifican que ocurre hasta en tres de cada cuatro pacientes recibiendo este tratamiento, donde varía el grado de severidad con el que podría suceder.
Cuando se explora los factores de riesgo que podrían ocasionar esta constelación de síntomas musculoesqueléticos los resultados son inconsistentes. No obstante, la obesidad pareciera jugar un rol importante en su aparición.
Desde un punto de vista práctico, estos efectos adversos musculoesqueléticos asociados a los IA
pueden clasificarse principalmente en dos grupos principales: 1) pérdida ósea inducida por IA y 2) artralgias inducidas por IA.
Como se sabe los estrógenos desempeñan un papel en la modulación de la masa ósea y este tipo de tratamiento produce un estado hipoestrogénico que se asocia a un aumento de las probabilidades de desarrollar fracturas óseas.
En lo que respecta a las artralgias inducidas por IA, aunque no existe una definición una revisión propuso una definición que en la que las pacientes cumplan todos los criterios mayores y al menos tres
criterios menores de los que a continuación se mencionan.
Criterios Mayores:
– Actualmente recibiendo terapia con IA
– Dolor articular que ha aparecido o empeorado desde el inicio del tratamiento con IA
– El dolor articular mejora o desaparece a las 2 semanas de interrumpir el tratamiento con IA
– El dolor articular reaparece al reanudar el tratamiento con IA
Criterios menores:
– Dolores articulares simétricos
– Dolor en manos y/o muñecas
– Síndrome del túnel carpiano
– Disminución de la fuerza de prensión
– Rigidez matutina
– Mejora de las molestias articulares con el uso o el ejercicio
El mecanismo exacto por el cual se producen estos dolores articulares, realmente no se conoce, pero se postula que debido a que la aromatasa se expresa en las células de los cartilagos de las articulaciones, el estrógeno producido aquí influye en la formación de células que producen cartílago, ejerciendo de esta manera un efecto al que podría denominarsele condro-protector.
La disminución de los niveles de estrógenos, producto de esta terapia provocaría un aumento de la producción de agentes proinflamatorios en las células productoras de cartílago, lo que provocaría la aparición de dolor e inflamación articular.
¿En que consiste el tratamiento cuando ocurre este síndrome musculoesquelético asociado a los inhibidores de aromatasas?
El principal tratamiento para esta afección va dirigido al manejo del dolor; mantener esta molestia en un nivel tolerable o inexistente es primordial. Para esto son utilizados fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos y el paracetamol debido a que permiten controlar el dolor a corto plazo. Los opiáceos no deben ser administrados en el tratamiento del dolor.
Otra estrategía clínica que podría ser utilizada consiste en alternar agentes de IA de la misma clase. Por ejemplo si está recibiendo anastrozol cambiar el tratamiento a letrozol.
En todas las pacientes que inician un tratamiento con IA se recomienda cambios en el estilo de vida, como una dieta rica en calcio, hacer ejercicio, limitación del consumo de alcohol y abandono del hábito de fumar.
Así mismo estas mujeres deben someterse a un seguimiento riesgo de fractura y monitorizar la densidad ósea cada 1-2 años. Factores de riesgo para fracturas deben identificarse y si están presentes se recomienda el uso de un agente que disminuya la pérdida ósea como los bifosfonatos.
Se recomienda también la suplementación con vitamina D debido a que las pacientes recibiendo tratamiento con IA presentan deficiencias. Además como se sabe la vitamina D es esencial para la absorción de calcio y la mineralización ósea.
Otra recomendación frecuente es la suplementación con ácidos grasos omega-3 ya que han demostrado su eficacia en disminuir el dolor articular sobre todo cuando la paciente presenta obesidad.
Conclusión:
Como se señaló anteriormente, son muchas las maneras de tratar los síntomas ocasionados por este tratamiento y por ningún motivo debería ser abandonado. Recuerde siempre que esta terapia previene la recurrencia.
Dr. José Antonio Muñoz Escriba 