Durante décadas, la cirugía axilar en el cáncer de mama se consideró un paso obligatorio para garantizar el control de la enfermedad. Sin embargo, la evidencia científica acumulada muestra que intervenir los ganglios axilares responde a una necesidad de estadificación diagnóstica y no tanto a un beneficio terapéutico directo.
Incluso la biopsia del ganglio centinela (BSGC), que redujo considerablemente las complicaciones de la disección radical, conlleva hasta un 20% de riesgo de secuelas como linfedema, alteración de la movilidad del hombro o problemas en la cicatrización. La pregunta actual en mastología y cirugía oncológica no es solo cómo hacer intervenciones menos agresivas, sino en qué pacientes es seguro omitir por completo cualquier procedimiento axilar.
¿En qué pacientes se puede omitir la cirugía axilar?
Con base en ensayos clínicos clave como los estudios SOUND e INSEMA, así como en las actualizaciones de las guías ASCO (2025), se ha definido un perfil de paciente muy claro en el que prescindir de la biopsia axilar no compromete la supervivencia ni incrementa significativamente el riesgo de recaída:
1. Estado hormonal: Mujeres posmenopáusicas o de 50 años en adelante.
2. Biología tumoral favorable (Subtipo Luminal A):
- Receptores hormonales positivos (RE+).
- HER2 negativo.
- Grado de diferenciación bajo a intermedio (Grados 1 o 2).
- Bajo índice de proliferación (Ki-67 generalmente por debajo del 10–20%).
3. Tamaño tumoral pequeño: Tumores iguales o menores a 2 cm (T1).
4. Ecografía axilar previa negativa: Que no exista sospecha de afectación ganglionar en la evaluación imagenológica realizada antes de la operación.
5. Tratamiento conservador: Pacientes programadas para cirugía conservadora de la mama acompañada de radioterapia posterior.
Las evidencias: SOUND e INSEMA
El estudio SOUND [1] evaluó a 1405 mujeres con tumores pequeños (< 2 cm) y ecografía axilar negativa. Un grupo fue sometido a biopsia del ganglio centinela y el otro no recibió ningún abordaje en la axila. A los 5 años, la supervivencia libre de enfermedad a distancia fue prácticamente idéntica (97.7% vs 98.0%), y la tasa de recaída axilar en el grupo sin cirugía fue de apenas un 0.4%.
Por su parte, el estudio INSEMA [2] reafirmó estos hallazgos en mujeres candidatas a cirugía conservadora, demostrando que en el grupo sin intervención axilar la supervivencia libre de enfermedad invasiva no se vio perjudicada.
Puntos críticos a considerar en la práctica clínica
Aunque los resultados son concluyentes, omitir la cirugía axilar exige máxima rigurosidad:
- Ecografía axilar rigurosa: El estudio ecográfico preoperatorio es la herramienta clave para descartar sospechas. Si se observa alguna imagen dudosa, se debe realizar una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) para evaluar la presencia de células tumorales.
- El papel de la radioterapia y los tratamientos sistémicos: Gran parte del éxito de no intervenir la axila radica en que la mayoría de estas pacientes reciben radioterapia sobre toda la mama (que otorga una dosis incidental a los niveles axilares más bajos) y tratamiento hormonal ajustado al riesgo genómico.
- Discusión multidisciplinaria: Prescindir del análisis ganglionar directo puede impactar en la decisión de prescribir ciertos tratamientos adyuvantes (como inhibidores de CDK4/6). Por ello, cada caso debe valorarse en comité antes de tomar la decisión.
Conclusión
En pacientes con tumores pequeños, de biología indolente (Luminal A) y ecografía axilar negativa, preservar la axila intacta es hoy una alternativa segura. Dejar de realizar procedimientos innecesarios evita secuelas físicas a largo plazo y mejora la calidad de vida de las pacientes, manteniendo los mismos estándares de seguridad oncológica.
Dr. José Antonio Muñoz Escriba 