¿Que pasaría si…? Pregunta frecuente en medicina que en algunos casos ha contribuido a descubrimientos que han permitido salvar muchas vidas
La curiosidad en la medicina es un fenómeno interesante, esa pregunta que en algún momento surge «que pasaria si…» ha salvado muchas vidas. Albert Salomon (1), es un ejemplo de esto que estoy señalando, cirujano alemán, trabajaba en la Clínica Real de la Universidad Quirúrgica de Berlin, en la segunda década del siglo XX y no se le ocurrió otra cosa que aplicar a piezas quirúrgicas de mastectomía obtenidas de la morgue, un descubrimiento relativamente reciente para la epoca como lo eran los Rayos X. Lo hizo en 3000 especímenes, a los que posteriormente disecaba, en un intento para tratar de identificar que ocurría dentro de la mamas de las pacientes con cáncer. De esta manera logró asociar, dentro de otros hallazgos, a las microcalcificaciones con el cáncer de mama. Lamentablemente Salomon no pudo utilizar esta técnica en la práctica, debido a que el no trabajaba con pacientes con cáncer de mama y era, por otro lado, muy dificil detectar cáncer porque la calidad de la imagen era muy pobre. En aquel momento, todavía no se habia descubierto los efectos de la compresión. Pero este «que pasaría si…» dió origen posteriormente a lo que hoy es la mamografía.
A la secreción por el pezón se le conoce como telorrea y es una causa de ansiedad y motivo de consulta frecuente en las pacientes
La telorrea, es el término que define la salida de líquido por los pezones, siendo este un signo referido con cierta frecuencia por las pacientes que acuden a una consulta de mastología. Es una causa de considerable ansiedad en las pacientes debido a que pudiese ser un síntoma de presentación del cáncer de mama. A pesar de esta ansiedad asociada, la telorrea es usualmente fisiológica o debido a una causa benigna y es un síntoma poco frecuente de presentación del cáncer de mama (5% a 12%) (1). En la evaluación de estas pacientes la meta principal es distinguir una causa fisiológica de una causa patológica.
Causa fisiológica:
Usualmente es bilateral, involucra múltiples ductos y puede estar asociada a la estimulación del pezón o a la compresión de la mama. Aproximadamente entre un 50 a un 80% de las mujeres en edad reproductiva pueden tener salida de algún tipo de fluido a través de los pezones cuando estos son comprimidos (1). Durante la estimulación hormonal normal causada por la lactancia y el embarazo, las glándulas mamarias frecuentemente producen una descarga de leche y calostro. Esta descarga puede verse hasta un año después del posparto, después de que ha cesado la lactancia. Aunque la salida fisiológica es más común que sea blanca o clara también puede tener otros colores como grisáceo, amarillo, verde o marrón. Galactorrea se define como la salida bilateral de líquido lechoso por los pezones, siendo esta fisiológica en una mujer que está lactando o está embarazada, en otras situaciones clínicas la galactorrea está frecuentemente causada por hiperprolactinemia. Es por esto que para su evaluación se debe solicitar primero una prueba de embarazo para descartarlo, posteriormente prolactina y tsh para determinar la presencia de una endocrinopatía, sin olvidar que la ingesta de algunos medicamentos pudieran ser también causa de galactorrea, principalmente aquellos que inhiben la dopamina.
Causa patológica:
La salida de líquido por el pezón se clasifica como patológica cuando ésta es unilateral, sanguínea, serosa o clara, si está asociada con una masa o sale por un solo orificio. Causas comunes de estas son el papiloma intraductal, la ectasia ductal, el carcinoma y la infección; de estas la más comunmente vista es el papiloma intraductal, el cual se identifica hasta en un 57% de los casos de secreción por el pezón, la ectasia ductal es otra causa común y se ve aproximadamente en un tercio de los casos y el cáncer es encontrado entre un 5 y un 15% de los casos de estas descargas patologicas y el más común de este es el carcinoma ductal in situ (1). Como se ha evidenciado de acuerdo a lo anteriormente señalado, a pesar de que es un motivo de consulta relativamente frecuente y es causa de preocupación en las mujeres que lo padecen, su asociación con el cáncer de mama es baja, no obstante ante la presencia de este sintoma se recomienda siempre la evaluación por un especialista en mastología.
Los quistes complejos representan un dilema para el médico en cuanto a su tratamiento
En un post anterior se trató todo lo relativo sobre el adecuado proceder ante las lesiones de la mama quísticas simples (1). En este se tratará lo referente al dilema que representa para el médico las posibles directrices a seguir ante el diagnóstico de una lesion quística compleja. Es necesario antes de entrar en materia, definir que caracteriza a este tipo de lesión y en que se diferencia de una lesión quística simple. Cuando se definió previamente que era un quiste (1) se dijo que eran estructuras recubiertas de tejido, de forma sacular o nodular, las cuales se podían originar en cualquier parte del organismo, usualmente conteniendo algún tipo de fluido, aire, pus u otro material. Los quistes complejos son lesiones que tienen un componente líquido y un componente sólido, cuyos bordes pueden ser irregulares o festoneados, sus paredes pueden ser gruesas, contener áreas sólidas en su interior, así como septos o tabiques y detritos o impurezas en el fluido (2).
Una analogía que utilizo frecuentemente cuando trato de explicar a las pacientes estas lesiones, es la de imaginar una pecera, donde el cristal que contiene a todos los elementos que coexisten en su interior representa las paredes del quiste, el agua el fluido contenido, el fondo usualmente con pequeñas piedras o arena, el elemento sólido y los peces junto con las burbujas formadas, los detritos. Esto si bien es una forma muy simplificada y rudimentaria de describir a estas lesiones, sirve para ilustrar en que consisten. Si se desea una descripción más detallada de los diferentes tipos de estas lesiones descritas al ultrasonido, en el siguiente artículo se puede revisar (3). Un término que algunas veces se presta a confusión y que ocasionalmente es utilizado de forma incorrecta como sinónimo, es el de quiste complicado, en el cual no existe componente sólido y lo único que hay son detritos en el fluido (4).
Al igual que lo expresado en el post sobre las lesiones nodulares sólidas (5) y lesiones nodulares quísticas (1), es necesario la evaluación por un médico especialista, quien en la consulta luego de hacer el interrogatorio pertinente, realizará un examen físico con énfasis en ambas glándulas mamarias, ambas axilas y de las regiones por encima y debajo de las clavículas. Una vez realizado esto, siempre es conveniente complementar el examen físico, con estudios de imagen que nos permitan confirmar la posibilidad de que se trata de esta patología. La mamografía, si bien es el estudio de pesquisa principal para cáncer de mama, no permite distinguir una lesión sólida de una quística, razón por la cual el ultrasonido mamario es el estudio de elección para su evaluación y en sus imágenes se evaluarán las características físicas que caracterizan a esta lesión y nos ayuda a diferenciarla de otras que pudieran tener síntomas parecidos.
Conductas a seguir posterior al diagnóstico de estas lesiones:
1.- Biopsia con aguja gruesa: Los quistes complejos, a diferencia de los simples e incluso de los complicados, tienen la posibilidad de ser malignos. De los estudios realizados 20 a 30% de estas lesiones, son malignas (3). De acuerdo a la clasificación de BIRADS son categorizadas 4B, por lo que ameritarían para su diagnóstico la realización de una biopsia con aguja gruesa (6), sin embargo este tipo de biopsias, representan un verdadero reto, cuando se le compara a las realizadas a otros tipos de lesiones de la mama, debido a la posibilidad que se produzca una ruptura en el componente quístico durante la ejecución de este procedimiento. Esta descompresión del quiste dificulta la detección al ultrasonido del componente sólido remanente, sitio al cual se debe dirigir la biopsia, por lo que se hace muy difícil obtener una muestra apropiada de esta área (3).
2.- Tratamiento quirúrgico: Lo referido en el párrafo anterior, es una de las razones por las cuales se podría justificar el adoptar la conducta quirúrgica de entrada con el fín de extirpar este tipo de lesiones, no obstante si anteriormente se señaló que hasta un 30% de estas podrían estar asociadas a cáncer, esto podría ser interpretado también desde otro punto de vista, en el cual se podría argumentar que más de las dos terceras partes de estas lesiones pudiesen ser benignas, por lo que asumir una conducta quirúrgica de entrada implicaría un sobretratamiento a lesiones que por otra parte no lo necesitarían.
3.- Punción, aspiración con aguja fina (PAAF): En las lesiones quísticas complejas no existe certeza sobre la naturaleza del contenido del mismo, pudiendo este tener diversas características, por lo que la aspiración de parte del contenido tendría utilidad porque podría orientar sobre su posible causalidad e incluso contribuir en algunos casos en su tratamiento. Por ejemplo si lo aspirado es purulento, lácteo, lipídico o turbio, pudiese ayudar a descartar malignidad y si lo aspirado es de caracter hemático, esta muestra se podría enviar para estudio citológico, advirtiéndose que no es aconsejable descartar malignidad en estos casos si el resultado llegase a ser benigno, debido a que existe la posibilidad que el material aspirado pudiese no contener células malignas, aún en presencia de cáncer en la masa residual (3).
En conclusión, ante la presencia de estas lesiones, siempre es necesario individualizar cada caso en particular, cualquiera de las tres conductas mencionadas previamente tienen ventajas y desventajas, sin embargo es necesario hacer hincapié en la necesidad de tener un diagnóstico previo a cualquier eventual intervención quirúrgica en la medida de lo posible.
Las lesiones quísticas de la glándula mamaria son benignas, que por lo general no ameritan tratamiento.
En un post anterior se discutió lo relativo a la conducta a seguir ante nódulos mamarios sólidos (1), en esta oportunidad se tratará sobre nódulos mamarios quísticos. Los quistes son estructuras recubiertas de tejido, de forma sacular o nodular, los cuales se pueden originar en cualquier parte del organismo, usualmente conteniendo algún tipo de fluido, aire, pus u otro material (2). Por lo general son benignos, pudiendo presentarse en una o ambas glándulas mamarias en mujeres con edades comprendidas, en su mayoría, entre los 35 y 50 años. Esta entidad está incluida dentro de lo que se denomina condición fibroquística estimándose que aproximadamente el 50% de las mujeres padecen de esta condición, siendo el dolor mamario y la presencia de nodularidad en mama, los motivos de consulta más frecuentes (3). Al igual que en las lesiones nodulares sólidas, es necesario la evaluación por un médico especialista, quien en la consulta luego de hacer el interrogatorio pertinente, realizará un examen físico con énfasis en ambas glándulas mamarias, ambas axilas y de las regiones por encima y debajo de las clavículas. Una vez realizado esto, siempre es conveniente complementar el examen físico, con estudios de imagen que nos permitan confirmar la posibilidad de que se trata de esta patología (1). La mamografía, si bien es el estudio de pesquisa principal para cáncer de mama, no permite distinguir una lesión sólida de una quística, razón por la cual el ultrasonido mamario es el estudio de elección para su evaluación y en sus imágenes se evaluarán las características físicas que caracterizan a esta lesión y nos ayuda a diferenciarla de otras que pudieran tener síntomas parecidos. Una vez confirmado por el examen físico y estudios de imagen que estamos en presencia de una lesión quística se nos presenta 3 tipos de conducta a seguir. La primera, usualmente la más recomendada debido a que tiene el aval de estudios realizados por el Colegio Americano de Radiólogos (CAR), es la evaluación anual, debido a que se trata de una lesión benigna, clasificada como BIRADS 2, no asociada a cáncer (4). La segunda conducta, considerándose aquí otros aspectos como son los deseos de la paciente, la presencia de dolor o que la lesión tenga ciertas dimensiones, implica la realización de una punción, aspiración, con aguja fina (PAAF), bien sea asistida por ultrasonido para el caso de las lesiones no palpables o no asistida en caso que la lesión sea palpable. En este procedimiento, se introduce una aguja muy delgada en la lesión con el fín de aspirarla para así drenar el fluido contenido. Si el líquido obtenido no es sanguinolento y el nódulo desaparece, no amerita otra conducta, descartándose el fluido obtenido. Si lo que se obtiene de la aspiración es de contenido hemático, amerita ser estudiado por anatomía patológica (5). La tercera conducta considera el tratamiento quirúrgico con el fín de extirpar la lesión. Este tratamiento usualmente es considerado para aquellas lesiones quísticas a las que luego de varias punciones con fines de drenaje recurren (5). El tratamiento no farmacológico no ha demostrado ser efectivo para estas lesiones (3).
En conclusión la presencia de cualquier nódulo mamario bien sea sólido o quístico amerita ser evaluada por un médico especializado en el área de la mastología, con el fín de establecer la conducta más apropiada a seguir.
El miedo a la recurrencia del cáncer puede ser controlado con el fín de evitar que afecte la calidad de vida de los pacientes
El miedo a la recurrencia del cáncer es una entidad bastante frecuente entre los adultos que han padecido esta enfermedad. Aunque no existe la manera de tener control sobre esta posible recurrencia, se puede dominar como este temor afecta la calidad de vida. Con el fín de estudiar el rol que esta sensación de miedo ejerce tanto en el aspecto emocional como en el comportamiento en relación a hábitos vinculados a la salud, se efectuó un estudio en Harvard (1), donde a 258 pacientes con antecedentes de haber padecido algún tipo de cáncer, se les realizó una encuesta sobre necesidades psicosociales. Se obtuvo como resultado de este análisis, que el miedo a la recurrencia del cáncer estaba relacionado con un mayor número de síntomas físicos, mayor tensión emocional, una reducción en la actividad física e incremento en el consumo de alcohol. Estos hallazgos confirman que el temor a la recurrencia del cáncer tiene un rol dominante en el agobio emocional que sufren los pacientes y es pieza clave en el comportamiento, sobre todo cuando se le relaciona a hábitos con impacto en la salud. Esta aprensión aunque tiende a disminuir ligeramente con el paso del tiempo, sigue siendo un problema común incluso hasta después de transcurridos 10 años de haber recibido tratamiento para la enfermedad (2). A continuación se mencionan 3 posibles estrategias para tratar con esta condición:
1.- Grupo de soporte: La incorporación a un grupo de soporte constituido por personas que han tenido un diagnostico similar es de mucha ayuda en los pacientes, debido a que brinda la oportunidad de compartir experiencias, sentimientos y temores con personas que han padecido una condición similar y que entienden por lo que se está pasando. Estos grupos permiten que exista un adecuado intercambio de información práctica y brinda la oportunidad de recibir sugerencias útiles. Esta experiencia de grupo además crea una sensación de pertenencia que ayuda a sentirse comprendido en lo que se está experimentando (3).
2.- Hábitos de vida saludables: Como se mencionó anteriormente, el tipo de hábitos practicados guardan una relación estrecha con esta sensación de temor. Aunque el hecho de que exista correlación no necesariamente implica causalidad, el mantener hábitos saludables como por ejemplo el mantener una nutrición balanceada en conjunto con la realización de algún tipo de ejercicio físico de forma regular, suficientes horas de sueño así como el evitar los hábitos tabáquicos y el consumo en exceso de alcohol, ayuda a la sensación de tener un mayor control sobre la salud (3).
3.- Estrategias de reducción de stress: Las actividades llevadas a cabo están realizadas con el objetivo de disminuir los niveles de ansiedad, dentro de estas se mencionan la práctica de la meditación (4), el enfocarse en algún tipo de hobbie o actividad de disfrute, el realizar algun tipo de disciplina deportiva o la lectura de algún libro interesante por ejemplo (3). Las posibilidades son diversas e incontables, pero tienen un punto en común, estas deben ser placenteras.
Si esta condición persiste a pesar de haber realizado estas medidas e interfiere en las actividades diarias o impide mantener el respectivo seguimiento posterior al tratamiento de la enfermedad es importante buscar ayuda psicológica o psiquiatrica
En conclusión y como dice la trabajadora social del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Karen Hartman «la realidad es que nadie puede prometer que el cáncer no regresará o se diseminará a otra parte del cuerpo, pero se puede trabajar con las personas para gradualmente apartarlas de ese miedo«(5).
La glándula mamaria durante la práctica de distintas disciplinas deportivas puede estar sujeta, a distintos tipos de lesiones, que guardan relación con el tipo de actividad física realizada.
La glándula mamaria durante las actividades deportivas puede sufrir distintos tipos de lesiones, usualmente relacionadas con el tipo de disciplina realizada. A continuación se explican varias de estas afecciones y se establecen recomendaciones con el fín de prevenir que estas ocurran.
Pezón de la corredora: Los corredores del sexo masculino probablemente fueron los primeros en notar la aparición de esta condición, la cual ocurre cuando la ropa utilizada para esta actividad roza los pezones, usualmente durante una carrera de larga distancia. La piel de los pezones sufre tal grado de fricción que produce escoriaciones que pudiesen sangrar y si ocurriese una infección secundaria, la areola pudiese estar comprometida también. Esta entidad usualmente está asociada a dolor (1). Por lo general ocurre en mujeres que no usan brassiere durante la práctica de este deporte (2). En un estudio realizado en Brazil, en el año 2014, se evidenció que el 35.7% de las personas que corrían más de 64 km a la semana, sufrían de esta condición, mientras que ocurría solo en un 3.6% de los que corría 24 km o menos a la semana (3). Este proceso generalmente es autolimitado, si se evita esta fricción continua. Dentro de las recomendaciones realizadas para evitar la aparición de esta condición, se mencionan las siguientes (4): 1.- Uso de lubricantes en los pezones: Estos forman una barrera protectora y ayudan a reducir la fricción. 2.- Uso de la ropa adecuada: Se recomienda el uso de franelas de tela compuesta por material sintético, con capacidad para absorber la humedad, de esta manera la piel se mantiene seca y evita un mayor grado de fricción. 3.- Uso de talco en los pezones: El talco es un mineral en forma de polvo. La función de este es llevada a cabo al ejercer una acción protectora en el pezón, manteniéndolo seco. 4.- Aplicar una curita o apósito en los pezones: Actúa como barrera protectora. 5.- Uso de sostén deportivo: Ejerce la función de soporte y evita la fricción. Se recomienda de material semi-sintético, suave y ajustado apropiadamente sin compresión excesiva. 6.- Mantener los pezones limpios. 7.- Uso de cremas: Una crema con contenido esteroideo anti-inflamatorio y antibiotico ayuda a reducir pezones edematizados y los ayuda en su curación.
Pezón del ciclista: Esta condición infrecuente, a diferencia del pezón del corredor, no la causa la fricción sino la exposición al frio. Usualmente sucede durante el manejo de bicicleta en climas frios, produciendose sudor con la consecuente humedad de las prendas de vestir. La evaporación del sudor combinada con el efecto térmico producido por un viento frio a una baja temperatura produce en los pezones frialdad y dolor. Esta condición puede durar varios días despues de la actividad. Para su tratamiento se recomienda mantener los pezones cálidos y el uso de varias capas de ropa para prevenir su reaparición al momento de reallizar nuevamente esta actividad deportiva (1).
Traumatismos: Usualmente ocurre en mujeres que practican deportes de contacto y también en los cuales se utilizan raquetas. Dentro de estos traumatismos hay varios tipos siendo los mas frecuentes laceraciones, contusiones y hematomas (1). La mayoría de estos no son peligrosos. Las laceraciones pueden sangrar profusamente por la rica vascularidad de la glándula mamaria, sin embargo si aplica presión firme a la herida se controlará la hemorragia mientras se traslada al área de emergencia para sutura. Las contusiones y hematomas son producto de un traumatismo cerrado a la glándula mamaria. Las secuelas de estos traumatismos son desconocidas, sin embargo existe una relación entre estos y la necrosis grasa, la cual en un momento dado se puede confundir con un carcinoma al examen físico y estudios de imagen. La necrosis grasa puede en ocasiones ser causante de masas dolorosas en la mama (5). En un estudio realizado en Michigan en el año 2018, en 194 estudiantes universitarias participantes en disciplinas deportivas como el basketball, futbol, softball y volleyball, con el fín de medir la prevalencia, tipo e impacto de los traumatismos en la mama, se obtuvo como resultado que el 47.9% de las atletas sufrió traumatismos durante la práctica de estos deportes, siendo estos reportados y documentados en menos de un 10%. Los traumatismos fueron mas prevalentes en jugadoras de softball y basketball en casi un 60% y 50% respectivamente (5). Una de las recomendaciones de este trabajo establece la necesidad de utilizar algún tipo de protección pectoral, con el fín de disminuir el impacto de estos traumatismos en la glándula mamaria.
En conclusión la glándula mamaria durante la práctica de distintas disciplinas deportivas puede estar sujeta, en un porcentaje nada despreciable, a distintos tipos de lesiones, que guardan relación con el tipo de actividad física realizada, por lo que es necesario estar en conocimiento de estas con el fín de tomar las medidas preventivas pertinentes.
Es importante conocer los factores de riesgo para cáncer de mama y como se calcula este riesgo
El diccionario de la lengua española define riesgo como contingencia o proximidad de un daño (1). Al hablar de riesgo, en mi caso en particular, la primera imagen mental que evoca es una de las escenas iniciales de la película Tiburón o Jaws como también se le conoce, en la cual una pareja de jóvenes, corriendo en la noche a la orilla de una playa, se dirigen hacia el mar con intenciones de nadar, el joven aparentemente medio borracho intenta alcanzar a la muchacha, pero termina rodando por la arena hasta la orilla de la playa sin poderse levantar. Ella, riendo se quita toda la ropa y entra corriendo al agua, para comenzar a nadar en dirección a una boya a lo lejos…el resto de la historia para todos es conocida, si no la recuerda o no la ha visto en el siguiente enlace la puede apreciar. Riesgo es precisamente eso, es esa exposición a un peligro desconocido, que en este caso está representado por ese gran tiburón blanco hambriento, que tanto terror causa a lo largo de toda la película. Cuando se realizan cálculos estadísticos con el fín de cuantificar el riesgo, este viene dado por una relación entre aquellos expuestos a un factor de riesgo y aquellos no expuestos a dicho factor.
De acuerdo a la American Cancer Society (ACS), el cáncer de mama es el tipo de cáncer más común en mujeres de los Estados Unidos, cuando no se toma en cuenta al cáncer de piel de tipo no melanoma (2).
El conocer los factores de riesgo para cáncer de mama, puede ayudar a cualquier persona a tomar decisiones relativas al estilo de vida que lleva, así como de pesquisa para su detección temprana.
Existen una serie de estos factores, sobre los cuales no se tiene control, a estos se les denominan factores de riesgo no modificables, a continuación se mencionan algunos de ellos. Sexo: Aunque el cáncer de mama se puede desarrollar tanto en mujeres como hombres, el ser de sexo femenino, le confiere una probabilidad 100 veces mayor en relación al sexo masculino de desarrollar cáncer de mama (3). Edad: El riesgo de desarrollar cáncer de mama se incrementa en la medida que se va envejeciendo, de acuerdo al National Cancer Institute, la edad de diagnóstico mas frecuente en mujeres se evidencia en los rangos de edad entre los 55 y 64 años, con una mediana de edad para su diagnóstico de 62 años (4). Mutaciones genéticas: Los genes BRCA1 y BRCA2 producen una serie de proteinas, que intervienen en la reparación del ADN de ciertos tejidos como el tejido mamario. Si hay cambios o mutaciones en ellos, el riesgo de desarrollar cáncer de mama se incrementa significativamente, con una posibilidad cercana al 70% a los 80 años (3). Las mujeres portadoras de estas mutaciones, tienen mayor probabilidad de desarrollarlo a una edad joven y de que este sea bilateral. También presentan un mayor riesgo de cáncer de ovario. Historia familiar: Tener antecedentes familiares para cáncer de mama incrementa el riesgo de desarrollar esta condición. De acuerdo a lo señalado por la ACS el riesgo casi se duplica si tienen un familiar de primer grado con cáncer de mama y se triplica si posee 2 de estos (3). Se entiende por familiares de primer grado a padres y hermanos. Menstruación Precoz: Usualmente antes de los 12 años, riesgo atribuido a la exposición prolongada a los estrógenos y progesterona. Menopausia luego de los 55 años: Tambien atribuido a la exposición prolongada a los estrógenos y progesterona. Densidad mamaria: La mama está compuesta por tejido mamario, rodeado por tejido adiposo y tejido conectivo, cuando estos tejidos se presentan en una mayor proporción en relación al tejido adiposo, se habla de una mama mamográficamente densa. Las mujeres con mamas densas tienen una probabilidad mayor de desarrollar cáncer de mama en relación a aquellas que presentan mamas con mayor proporción de tejido adiposo. Historia personal de enfermedades de la mama: Las mujeres que han padecido previamente cáncer de mama tienen mayor riesgo de desarrollar un segundo cáncer de mama, bien sea en la misma mama o en la mama contralateral. El padecer o haber padecido ciertos tipos de lesiones mamarias, incrementa también el riesgo, estas incluyen lesiones proliferativas con atipia, el carcinoma lobulillar in situ así como el carcinoma ductal in situ (3).
Existen también una serie de estos factores, sobre los cuales se tiene control, a estos se les denominan factores de riesgo modificables y usualmente están relacionados con hábitos y estilo de vida. Seguidamente me referiré a algunos de ellos. Sedentarismo: La inactividad física incrementa el riesgo de padecer cáncer de mama mientras que la práctica de ejercicio de forma regular ayuda a reducirlo (5). Sobrepeso: Después de la menopausia, las personas con sobrepeso tienen mayor posibilidad de desarrollar cáncer de mama, debido a que presentan una cantidad variable de estrógenos circulantes, proviniendo estos de su conversión en el tejido adiposo, igualmente los niveles de insulina, en estas pacientes, tienden a estar incrementados, siendo asociándos estos también a algunos tipos de cáncer, siendo el de mama uno de ellos (5). Consumo de alcohol: Esto también ha estado asociado a un incremento en el riesgo, sobre todo cuando se le relaciona a la cantidad consumida. Aquellas que consumen 2 a 3 bebidas al día tienen un riesgo 20% más alto cuando se les compara a quien no consume alcohol (5). Nuliparidad: El no haber tenido hijos, o tenerlos despues de los 30 años confiere un discreto riesgo de padecer cáncer de mama. La multiparidad y el haber tenido el primer embarazo a una edad temprana reduce esta riesgo. El efecto del embarazo sobre los diversos tipos de cáncer de mama pareciera ser diferente. Para los tumores triple negativos, el embarazo incrementa el riesgo (5). Lactancia materna: Algunos estudios sugieren que la lactancia disminuye ligeramente el riesgo, sobre todo si es mantenida durante uno o dos años, pero esto ha sido dificil de demostrar. La posible explicación pudiera estar relacionada con la reducción del número de ciclos menstruales (5). Anticonceptivos que utilizan hormonas: Los anticonceptivos orales (ACO) son quienes mejor representan a esta categoría. La mayoría de los estudios realizados han encontrado que su uso confiere un discreto incremento del riesgo, cuando se le compara a quienes nunca los han utilizado. Cuando estos se dejan de utilizar, el riesgo tiende a bajar a lo largo del tiempo (5). Terapia de remplazo hormonal: Usualmente utilizada para mejorar la sintomatología producida por la depleción hormonal que ocurre durante la menopausia. Existen 2 tipos principales de terapia hormonal, para las mujeres que poseen utero, usualmente se prescribe una terapia combinada basada en estrógenos y progesterona. Para las mujeres a quienes se le realizó una histerectomía, la terapia a base de solo estrógenos puede ser utilizada. El uso de terapia combinada luego de la menopausia incrementa el riesgo de cáncer de mama, así como la posibilidad que su diagnóstico se haga en un estado avanzado. El uso de estrógenos solos, no parece incrementar mucho el riesgo de cáncer de mama, sin embargo otros estudios han evidenciado incremento en el riesgo para cáncer de ovario (5).
Modelos estadísticos para el cálculo de riesgo: Se han desarrollado un amplio rango de modelos estadísticos con el fín de cuantificar los posibles efectos combinados de estos factores de riesgo previamente mencionados. Estos modelos han tenido diversos usos, desde aconsejar pacientes, informar acerca de como se debería realizar la pesquisa hasta lo relativo a cuando se debe referir el paciente a evaluación genética. Estos a su vez se pueden dividir en varias categorías de acuerdo a los factores de riesgo que incorporan y al tipo de información que proveen. En general estos se pueden agrupar en 3 grandes categorías: En la primera categoría estiman el riesgo de padecer cáncer de mama. En la segunda estiman riesgo de ser portador de una mutación genética, como la mutación de los genes BRCA1 y BRCA2, con riesgo elevado para cáncer de mama. Por último la tercera categoría es una combinación de ambas (6). Modelo Gail: Este modelo es el mejor representante de la primera categoría mencionada. Desarrollado usando datos del Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP) de casos y controles, descrita en 1989. Los factores tomados en cuenta son hormonales (menarquia, edad del primer parto), patológicos (número de biopsias mamarias, antecedentes de hiperplasía atípica) así como reconoce un riesgo hereditario al incorporar el número de familiares de primer grado con cáncer de mama. El modelo predice el riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo largo del tiempo, hasta los 90 años. Este modelo se aplica a mujeres mayores de 35 años, en pesquisa mamográfica regular y carecen de un riesgo hereditario. Es débil en pacientes de alto riesgo hereditario, cuando hay càncer lobulillar in situ y subestima el riesgo en pacientes afro-americanas. Este modelo se utiliza para identificar mujeres que necesitan quimioprevención (6). Disponible en inglés en el siguiente enlace: Modelo de Gail Modelo Care: Desarrollado en 2007, es una extensión del modelo Gail a mujeres afro-americanas. Se realizó usando metodología similar al modelo Gail y usa los mismos factores de riesgo. Se desarrolló usando datos de mujeres afro-americanas del estudio de casos y controles Women’s Contraceptive and Reproductive Experiences (CARE). Identifica al igual que el modelo Gail, a mujeres afroamericanas elegibles para quimioprevención, debido a que se solventa la subestimación de riesgo vista en el modelo Gail (6). Dentro de esta primera categoría existen modelos que incorporan la densidad mamaria, siendo uno de los màs representativos el realizado por el Breast Cancer Surveillance Consortium (BCSC) el cual incorpora la categorización de densidad dada por BIRADS al modelo Gail. Modelo Claus: Se utiliza en mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama, por lo menos un familiar de primero o segundo grado. Utiliza variables hereditarias para predecir el riesgo de padecer cáncer de mama a lo largo de la vida, tanto invasivo como in situ. Originalmente solo tomaba en cuenta familiares de primer grado y fué posteriormente actualizado para incorporar familiares de segundo grado y antecedentes familiares de primer grado para cáncer de ovario. Este modelo predice el riesgo de desarrollar un cáncer de mama invasivo o no basado en la sospecha de mutación genética de alto riesgo de herencia autosómica dominante. Los estudios realizados al compararlo con el modelo Gail demuestran una menor sensibilidad, debido a que utiliza menor cantidad de factores de riesgo. Una versión modificada de este, está disponible como modelo Claus extendido e incorpora factores de riesgo para cáncer de mama bilateral, cáncer de ovario y si hay 2 o mas familiares afectados (6). En la segunda categoría se estima el riesgo de ser portador de una mutación genética, estándo representado por los modelos: Myriad I: En el cual se determina el riesgo de mutación del gen BRCA1 en mujeres con antecedentes personales o familiares de cáncer de mama, utilizando variables hereditarias. Este modelo no puede ser aplicado, sin antecedentes personales de cáncer de mama u ovario. Modelo Myriad II: Predice la probabilidad de ser portador de mutación tanto del gen BRCA1, como del BRCA2. En la tercera y última categoría en la que predicen tanto el riesgo de cáncer de mama como de portador de mutación genética, el modelo BRCAPRO es uno de sus mejores exponentes (6). Estos modelos estadísticos, pueden tener diversos usos en el área clínica, donde son utilizados para informar y aconsejar pacientes, incorporar a pacientes a pesquisa con resonancia magnética, considerar aspectos quirúrgicos como la cirugía de reductora de riesgo o en que pacientes se debe considerar consejo genético. También pueden ser aplicados en estudios de investigación como los realizados por el NSABP en los estudios P1 y P2, en cuanto a quimioprevención y continuan siendo utilizados para seleccionar pacientes candidatos a quimioprevención (6).
Volviendo a lo señalado al principio de este post en relación a la escena de la película tiburón, siempre me quedó la duda si el muchacho fingió no poder levantarse, para de esa manera evitar no estar expuesto al riesgo que significaba entrar al agua a esa hora por el estado en que se encontraba o porque le tenia miedo al agua fria.
La relación entre el dolor mamario y el cáncer de mama es usualmente baja
El dolor mamario es un síntoma muy común, ocurre en 7 a 8 de cada 10 mujeres en algún momento de su vida. Cuando se han hecho estudios en relación a su asociación con cáncer de mama, se ha evidenciado que tiene un bajo riesgo, usualmente menor a un 3%.
En un estudio retrospectivo reciente, realizado en el Ottawa Hospital de Canada, (1), publicado en Breast Cancer Research and Treatment en Julio 2019, se examinaron 953 pacientes con dolor mamario sin otro tipo de sintomatología asociada, en un periodo de 2 años desde Octubre 2013 hasta Septiembre 2015. Con una mediana de edad de 50 años, a las pacientes se les realizó mamografía + ultrasonido mamario en más del 60% de las pacientes, solo ultrasonido mamario en casi 25% de ellas y solo mamografia en un 13%. La tasa de detección de cáncer fué de solo 0.8%. Concluyéndose que en aquellas pacientes condolor mamario, sin otra sintomatología asociada y sin factores de riesgo o un riesgo elevado para cáncer, solo la mamografía y el ultrasonido mamario, son suficientes para su evaluación, por lo que no amerita realizar estudios adicionales.
Con este estudio se corrobora una vez más lo anteriormente dicho en relación a la baja asociación que hay entre dolor mamario y cáncer de mama.
Término referido al stress producido por los estudios de imagen para evaluación posterior al tratamiento del cáncer
El término se refiere a ese discomfort particular que refieren los pacientes, quienes tienen programado estudios de imagen para evaluar el status de su enfermedad, sobre todo cuando esta ya ha recibido el tratamiento pertinente.
El miedo de los pacientes a que los tratamientos recibidos no tengan efecto, la posible recurrencia de la enfermedad o la necesidad de un nuevo tratamiento, son solo algunos de los aspectos que caracterizan esta condición.
Uno de los incovenientes de este stress relacionado a los estudios de imagen, radica en la posibilidad de convertirse en una situación persistente que pudiera traer como consecuencia una disminución en la calidad de vida.
Esté término, el cual es una traducción del término original en inglés scanxiety, hizo su aparición en los medios públicos, en un artículo de la revista Time en junio 2011 (1), escrito por Bruce Feiler, quien padeció de cáncer de pulmón y describió a los estudios de imagen como «mi cita regular con mi destino digital«. En dicho artículo, se cita la opinión de la Dra. Jimmie Holland (2), psiquiatra, ya fallecida, del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center y fundadora del campo de la psico-oncología, donde se refiere a esta condición como PSP o psicosis prescan, señalando que «todo el mundo lo siente de un modo u otro, particularmente las personas que sienten la necesidad de saber que sigue a continuación y si existe alguna verdad en relación al cáncer es lo impredecible de lo que viene a continuación…«.
Todos los pacientes tienen una relación complicada con sus estudios de imagen de seguimiento, por un lado el odio al ya referido stress asociado a la realización de los estudios y por otro el amor a la tranquilidad que brinda la evaluación si estos son negativos para una recurrencia. Para el paciente que tiene una recurrencia, la ansiedad viene relacionada a una posible progresión de la enfermedad o que el tratamiento no sea efectivo.
Cada quien tiene su manera particular de lidiar con esta condición, existen quienes optan por la tranquilidad que brinda la ignorancia y retrasan lo más que pueden la realización de estos exámenes, como los que reclaman porque los tests solicitados no son suficientes.
Si lo desea comparta su estrategía de tratamiento, de manera que otras pacientes se beneficien tambien de ella.
El retiro de protesis en pacientes con cáncer de mama, no siempre es necesario
Me voy a referir a las pacientes que teniendo prótesis mamarias, desarrollan un cáncer de mama en cualquiera de sus variantes y en estadío precoz.
¿Cuan razonable sería la realización de una mastectomía parcial oncológica seguida de radioterapia sin tener que retirar las protesis?
Lo primero que hay que señalar es que no es necesario realizar una mastectomía total, solo por el hecho de ser portadoras de prótesis mamarías. Si no existen contraindicaciones absolutas para realizar una mastectomía parcial oncológica, esta podría ser realizada sin ningún problema. Esto, aunque no está demostrado por estudios a gran escala, series retrospectivas han demostrado que es posible (1).
En la actualidad no existe un consenso en relación a retirar las protesis vs. conservarlas, esta decisión se debe tomar de forma concertada con la paciente explicándosele claramente lo que implica cada una de estas alternativas. La principal desventaja de conservar las prótesis, no es por la dificultad técnica que podría suceder al extirpar la lesión, sino más bien por las complicaciones que podrían suceder con la prótesis al recibir la radioterapía adyuvante que complementa este tratamiento conservador.
En el acto quirúrgico, el cirujano debe tener mucho cuidado en evitar la ruptura del implante, sobre todo si el implante es de localización pre-pectoral, si se van a utilizar agujas de localización o con el uso del bisturí. Teoricamente la cápsula que se desarrolla alrededor del implante ejerce algún grado de protección y el mantenimiento de su integridad es lo deseable, debido al potencial incremento de daño del implante e infección cuando se lesiona la cápsula. El uso del electrocauterio, no debe ser en una intensidad muy alta, debido a que la emisión de calor de estos instrumentos es considerable y potencialmente podría dañar la prótesis (2).
Otro de los aspectos necesarios a tomar en cuenta durante el acto quirúrgico y que obliga tambien a tomar todas las precauciones necesarias, es la aparente reducción del volumen del tejido mamario que se sucede por el efecto compresivo de la prótesis. Al momento de realizar la exéresis de la lesión, esta va a estar una localización más cercana a la prótesis si esta es de localización pre-pectoral o al músculo pectoral si esta es de localización retro-pectoral.
La biopsia del ganglio centinela, si existen indicaciones para su realización, puede ser llevada a cabo, con la consideración previamente mencionada de evitar la punción de la prótesis al inyectar el colorante o el radiocoloide. La tasa de identificación del ganglio y de falsos negativos pareciera ser igual al de pacientes sin prótesis (2).
Como se mencionaba previamente al conservar las prótesis, las complicaciones están asociadas a la administración de radioterapia, siendo las contracturas capsulares y el compromiso del resultado cosmético lo más frecuente a suceder.
Las contracturas capsulares se deben a una fibrosis inducida por radiación, desarrollándose esta con el paso del tiempo, no siendo visibles inmediatamente al culminar la radioterapia. Tipicamente las pacientes desarrollan esta contractura progresivamente. Estos cambios inician entre los 6 a 9 meses luego del tratamiento y continúan su desarrollo en los siguientes 2 a 10 años. Las prótesis se convierten en una estructura fija, aumentada de consistencia e incómoda para la paciente, con el consecuente compromiso del resultado cosmético. Esta sería la causa que obligaria a su recambio en una cirugía posterior (3).
En conclusión, se pueden preservar las prótesis, siempre y cuando se tomen en cuenta todas las consideraciones mencionadas previamente y adviertiéndole a la paciente sobre la posibilidad del desarrollo de una contractura capsular que requeriría a futuro un eventual recambio de la misma.
Dr. José Antonio Muñoz Escriba 