En pacientes con tumores voluminosos de mama es posible administrar quimioterapia neoadyuvante con el objetivo de evaluar su respuesta y determinar si se podría preservar la glándula mamaria.
La preservación de la glándula mamaria es un procedimiento llevado a cabo con frecuencia en pacientes con carcinoma precoz de la mama, siempre y cuando, como se mencionaba en un post previo (1), no existan contraindicaciones para su realización. Existen casos especiales en los que la paciente manifiesta deseos de preservar la mama pero presenta una contraindicación relativa, como lo es la relación del tamaño de la mama y del tamaño del tumor inadecuada, en estos casos existe la posibilidad de administrar quimioterapia previo al tratamiento quirúrgico, término que se conoce como neoadyuvancia o quimioterapia neoadyuvante.
Este procedimiento permite la preservación de la mama en por lo menos una de cada cinco pacientes. En estas pacientes, no solo es importante tomar en cuenta el tamaño del tumor para determinar la posibilidad de una cirugía conservadora, sino que es muy importante la consideración de otros aspectos tales como: La respuesta objetiva y medible a la quimioterapia, la presencia y extensión de infiltración tumoral a la piel y la presencia de microcalcificaciones extensas fuera del tumor.
El estudio NSABP B-18 (2), estableció la eficacia de la terapia neoadyuvante, mediante la aleatorización de pacientes con cáncer de mama en estadio precoz a 4 ciclos de doxorrubicina + ciclofosfamida. El análisis de este estudio, actualizado con más de 16 años de seguimiento demostró que no existe diferencia en sobrevida global, sobrevida libre de enfermedad entre los brazos estudiados. Además de lo previamente mencionado, las pacientes que recibieron terapia neoadyuvante tuvieron una mayor tasa de ganglios linfáticos negativos posterior a la cirugía y a una mayor cantidad de pacientes se le pudo realizar cirugía conservadora. En este estudio el 9% de las pacientes tuvo una respuesta patológica completa, término que define la ausencia de tumor en la biopsia posterior a la cirugía.
Estudios posteriores en los que se incorporan fármacos como los taxanos, entre los que destacan el paclitaxel y docetaxel, así como la utilización de anticuerpos monoclonales como el trastuzumab, continúan demostrando la posibilidad de realizar cirugía conservadora en un mayor número de pacientes así como mayores tasas de respuestas patológica completa.
Es importante destacar que es necesario el marcaje preoperatorio del área tumoral con un clip previo al inicio de la administración de quimioterapia, ya que esto permitiría la resección adecuada del lecho tumoral, en caso que exista respuesta patológica completa.
Los tipos de respuesta tumoral posterior a la neoadyuvancia pueden ser de dos tipos: Respuesta concéntrica, en la que existe una disminución del tamaño tumoral de la periferia al centro. Este es el tipo de respuesta adecuada para plantear un tratamiento preservador posterior a la neoadyuvancia. El otro tipo de respuesta es la fragmentada en donde la lesión posterior a la neoadyuvancia se comporta como si fuese multifocal o multicéntrica, estándo por lo general contraindicado la preservación de la mama en este tipo de situaciones.
Después de todo lo previamente señalado se puede concluir, que es factible llevar a cabo una cirugía conservadora de la mama en pacientes con una relación tamaño de la mama y tamaño del tumor inadecuada, siempre y cuando la respuesta posterior a su administración sea adecuada.
La mamografía permite diagnosticar a casi la mitad de las pacientes con recurrencia local.
En un post previo se escribió sobre los aspectos más importantes la cirugía conservadora de la mama en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama (1). Estudios prospectivos, aleatorizados han determinado que la recurrencia local en pacientes que no reciben radioterapia adyuvante es casi tres a cuatro veces más que en aquellas que si la reciben. La radioterapia representa un complemento del cual no se puede prescindir cuando se desea preservar la mama, no obstante en algunas pacientes, a pesar de haber cumplido con este tratamiento presentan una recaída en la mama.
Lo primero que hay que tratar de aclarar es que se entiende por recurrencia. Definimos como verdadera recurrencia a aquella que sucede en el lecho tumoral. Existen recurrencias, a quien podríamos definir como recurrencias marginales, como es el caso de aquellas que se suceden dentro del mismo cuadrante donde se encontraba la lesión. Por último tendríamos a aquellas que se suceden en cualquier otro cuadrante de la mama. Las recurrencias verdaderas y marginales tienden a ser las más frecuentes. Mientras mayor es el tiempo que transcurrió del tratamiento primario, mayor es la probabilidad que la segunda lesión sea en realidad un segundo primario y no una recurrencia.
Lo segundo que es necesario determinar son los factores que pudiesen estar relacionados con la ocurrencia de esta afección. El estudio EBCTCG (2) demostró que más del 75% de todas las recurrencias ocurren dentro de los primeros 5 años. Dentro de los factores de riesgo para recurrencia local se mencionan: 1.- Presencia de márgenes positivos. 2.- Pacientes jóvenes. 3.- Receptores estrogénicos negativos. 4.- Tumores de gran tamaño. 5.- Presencia de ganglios axilares positivos. 6.- Invasión linfo-vascular.
El tercer aspecto importante a tomar cuando hablamos de recurrencia, es el relativo a su diagnóstico. La mamografia identifica las recurrencias hasta en casi un 50% de las pacientes, mientras que el examen físico lo hace hasta en un 60%. La mayoría de las recurrencias se detectan por una combinación de ambas. Cuando se diagnostica una recurrencia es necesario la realización de estudios de estadiaje, con el fin de descartar la presencia de enfermedad a distancia.
Finalmente, una vez que se ha establecido su diagnóstico y estadiaje, se debe realizar el tratamiento que sea más apropiado. En pacientes que recibieron previamente radioterapia, la mastectomía es el tratamiento de elección, debido a que una vez que se recibió radioterapia esta no puede ser administrada nuevamente en el área que la recibió previamente.
En Venezuela a diferencia de lo que ocurre en los paises desarrollados, una buena proporción de los tumores malignos de la mama se diagnostican en fases avanzadas. Esto pudiera ser atribuido a muchas causas, siendo una de las que podría destacar la ausencia de una politica de pesquisa adecuada.
En el tiempo que tengo dedicado al estudio y tratamiento de las enfermedades en las glándulas mamarias, he visto como en reiteradas ocasiones asisten a mi consulta pacientes que ante la presencia de una alteración en las mamas usualmente detectadas por la misma paciente, deciden no hacer nada al respecto.
Algunas piensan, que estas lesiones van a desaparecer espontáneamente, otras simplemente por ignorancia pudieran considerarlo un acontecimiento normal, esto último usualmente atribuido a algún traumatismo; sin embargo en otro grupo de pacientes, a pesar de tener sospechas que lo que les está ocurriendo pudiera no ser bueno, deciden por miedo a enfrentarse todo lo que implica el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, no buscar ayuda médica y cuando lo hacen, en algunas instancias alentadas por familiares preocupados, el diagnóstico de una lesión neoplásica maligna se realiza en fases avanzadas.
El paciente está en todo su derecho a sentir temor, eso no lo discuto, es natural ante un acontecimiento de este tipo no obstante el mejor consejo que se le puede dar a una persona que esté experimentando una situación parecida a esta, es el de enfrentarse a este miedo y buscar ayuda médica tan pronto sea posible.
Esto va a permitir instaurar un tratamiento apropiado en una fase, que todavía podría ser precoz, con un buen pronóstico para la paciente y si la lesión resulta ser benigna, se sale de dudas y desaparece de inmediato esa preocupación.
Es importante señalar que el cáncer de mama diagnosticado durante exámenes regulares de pesquisa, a diferencia de aquellos detectados por la presencia de síntomas, tienen una mayor probabilidad de ser de tamaño pequeño y de estar confinado a la mama, así que lo ideal sería que su detección se realizara mediante estos métodos.
Entre las técnicas de detección precoz se incluyen modalidades tales como el autoexamen mamario, el examen clínico de las mamas y los estudios de imagen como la mamografía.
Para finalizar, ante alguna duda que presente no dude en consultar a su médico, recuerde al miedo hay que enfrentarlo.
El fibroadenoma es la lesión mamaria sólida más común en las mujeres jóvenes.
1.- El Fibroadenoma es la neoplasia mamaria benigna mas común. Se encuentra en un 25% de mujeres asintomáticas jóvenes de 20 a 30 años, aunque se puede observar hasta en 44% de mujeres postmenopáusicas (1).
2.- Cuando son sintomáticos se presentan como una masa firme y móvil, usualmente únicas. Múltiples en un 20% de los casos (1).
3.- Son sensibles a las hormonas y cambian su tamaño durante el ciclo menstrual, embarazo y lactancia (1).
4.- Se considera aceptable un incremento de tamaño de hasta 20% en 6 meses, en pacientes premenopáusicas (1).
5.- Posterior a la menopáusia tipicamente involucionan y frecuentemente se calcifican por la disminución de niveles de estrógenos y progesterona (1).
6.- En la mamografía se observan como una masa redonda, oval o multilobulada isodensa o de baja densidad (1).
7.- Pueden contener calcificaciones gruesas que se asemejan a las cotufas (1).
8.- Al ultrasonido son imágenes de masas homogeneas, hipoecoicas, ovales, circunscritas, mas anchas que altas (1).
9.- La biopsia con aguja gruesa está indicada en caso de discordancia entre la presentación clínica y los estudios de imagen, para confirmar el diagnóstico de benignidad y en pacientes de alto riesgo para cáncer de mama (1).
11.- Su indicación quirúrgica depende de varios factores. Algunos trabajos recomiendan realizarlo a pacientes mayores de 35 años o en el caso de tener movilidad reducida y ser mal delimitados, también en caso de tener un tamaño mayor a 2.5 cm o cuando la biopsia no sea concluyente para un diagnóstico de fibroadenoma (2).
El Carcinoma Ductal In Situ es considerado un precursor del cáncer de mama.
El Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) representa un heterogéneo grupo de lesiones neoplásicas confinadas a los ductos mamarios, que difieren en apariencia histológica y potencial biológico (1).
Las células que conforman el CDIS tienen una morfología similar tanto desde el punto de vista patológico como molecular al cáncer infiltrante. Por lo tanto se ha asumido que estas lesiones sean precursoras del cáncer (2).
La mayor brecha en nuestro actual entendimiento del CDIS, es el desconocimiento acerca de cuales lesiones desarrollarán un cáncer invasivo y cuales no. Esta es la razón por la cual el tratamiento del CDIS es similar al carcinoma invasivo, en donde las lesiones que podrían ser consideradas de bajo riesgo son tratadas también de forma exhaustiva (1).
Previo al uso de la mamografía de pesquisa, se detectaban aproximadamente el 3% de los CDIS. Mientras más se desarrolló la tecnología y se buscó una mejor evaluación de las microcalcificaciones en vez de masas, el CDIS se identificó con mayor frecuencia. Actualmente representa un 20 a 25% de las lesiones detectadas por pesquisa mamográfica.
Hace algún tiempo atrás era impensable la posibilidad de cuestionar si habia necesidad o no de operar a estas lesiones, sin embargo evidencia reciente, basada en datos retrospectivos de más de cien mil pacientes, obtuvo valores de mortalidad por cáncer de mama en pacientes con CDIS similar al de la población general, concluyendo los autores de este estudio, que la conducta más apropiada ante un diagnóstico de CDIS era no administrar tratamiento (3).
No obstante, a pesar de los resultados obtenidos en el estudio anterior, toda paciente ante un diagnóstico de CDIS debe ser intervenida quirúrgicamente para extirpar dicha lesión.
A continuación se mencionan las tres principales razones:
1.- Evitar la progresión a carcinoma infiltrante: El 39% de las lesiones in situ tiene el potencial de progresar a cáncer invasivo en un periodo de 30 años, aún siendo de bajo grado (2).
2.- Cuando existe un diagnóstico de CDIS puede estar presente en la lesión estudiada un carcinoma infiltrante de forma concurrente: Una de cada cuatro pacientes con diagnóstico de CDIS va a tener también un carcinoma infiltrante en la lesión evaluada (4).
3.- El CDIS presenta beneficios en cuanto a sobrevida cuando es tratado quirúrgicamente: En evidencia obtenida de datos retrospectivos de casi sesenta mil pacientes con diagnóstico de CDIS, se obtuvo una mejor sobrevida entre las pacientes operadas que en las pacientes no operadas, siendo este beneficio mayor si la lesión es de alto grado o grado intermedio (5).
En conclusión, aunque actualmente se están llevando a cabo estudios en donde se evalua el rol de la vigilancia activa en las lesiones de bajo grado, hasta ahora toda paciente con diagnóstico de CDIS debe ser intervenida quirúrgicamente.
La mamografía representa el método de elección para la pesquisa del cáncer de mama.
Antes de entrar en materia es necesario aclarar unos conceptos que son básicos para entender en que consiste la pesquisa en el càncer de mama. La prevención primaria, se aplica en medicina eliminando los factores que puedan causar lesiones, antes de que sean efectivos. La intervención tiene lugar antes de que se produzca la enfermedad, siendo su objetivo principal el impedir o retrasar la aparición de la misma (1). La prevención secundaria, consiste en detectar y aplicar tratamiento a las enfermedades en estados muy tempranos. La intervención tiene lugar al principio de la enfermedad, siendo su objetivo principal el impedir o retrasar el desarrollo de la misma (2). En un post previo se discutió todo lo relativo a los distintos factores de riesgo para el cáncer de mama, tanto de los no modificables como de los modificables (3). Lo ideal cuando hablamos del cáncer de mama sería darle prioridad a la prevención primaria, lo que se traduciría en acciones destinadas a actuar en los distintos factores de riesgo. No obstante, dado que los principales factores de riesgo del cáncer de mama (sexo y edad) no son modificables y que la actuación sobre el resto de factores modificables como la obesidad, alcohol, dieta, tratamientos hormonales, etc. producirían un descenso de la mortalidad poco significativo, se hace más importante promover la prevención secundaria de la enfermedad mediante su pesquisa o screening mamográfico (4). La finalidad entonces de la pesquisa para el cáncer de mama consiste en detectar la enfermedad precozmente en una persona sin síntomas conocidos de esa enfermedad.
¿Que Beneficios aporta la pesquisa con mamografía?
El principal beneficio que aporta la pesquisa mamográfica es la detección de la enfermedad en estadios iniciales permitiendo un tratamiento precoz, lo que a su vez se traduce en una reducción de la mortalidad por cáncer de mama. En evidencia obtenida de estudios aleatorizados, se obtuvo una reducción de la mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 39 a 69 años, obteniéndose los mayores beneficios entre las mujeres con edades comprendidas entre los 50 y 69 años. Cuando se analizan los resultados obtenidos de meta-análisis de estudios observacionales esta reducción en mortalidad se cuantifica entre un 25 a 31% (5).
¿Que riesgos tiene la mamografía?
1.- Resultados falsamente positivos:
Esto sucede cuando se evidencian imágenes que sugieren la presencia de un cáncer sin que realmente exista. Esto conduce a estudios adicionales, con el consecuente incremento de costos, pérdida de tiempo y son causantes de ansiedad en las pacientes (6).
2.- Resultados falsamente negativos:
En este punto sucede lo contrario a lo señalado anteriormente. En una paciente con cáncer de mama, en la mamografía realizada, por distintos factores no se logra visualizar a la lesión, siendo esta reportada falsamente como negativa. Esto trae como consecuencia un retraso en el diagnóstico de la enfermedad con el potencial compromiso en lo relativo a la sobrevida.
3.- Sobrediagnóstico y sobretratamiento:
El término sobrediagnóstico se aplica a la enfermedad que se detecta mediante pesquisa que no habría causado teoricamente morbilidad ni mortalidad de no haberse diagnosticado. Esto conlleva a la instauración de tratamiento, causándo morbilidad tanto médica como psicológica sin reducir la mortalidad por un cáncer que, si no se hubiese descubierto, no hubiese generado ningún perjuicio. Este término existe por la presencia de algunos casos de carcinoma in situ de la mama que no desarrollan carcinoma invasivo. Este sobrediagnóstico en consecuencia, acarrearía la posibilidad de un sobretratamiento de estas lesiones (4). Sin embargo, a pesar de lo señalado previamente hasta ahora no hay manera de saber cual de estas lesiones no progresará a un cáncer invasivo, por lo que todas estas lesiones deben ser tratadas.
Futuro:
La aplicación de la inteligencia artificial en la lectura de las mamografías de pesquisa luce prometedora en cuanto al futuro de esta modalidad diagnóstica. En un post anterior (7) se discutió el rol de la inteligencia artificial en la lectura de las mamografías.
Es importante realizar una técnica de lactancia apropiada para evitar la aparición de una mastitis aguda
La mastitis de la lactancia es la inflamación de uno o varios lóbulos mamarios por lo general asociada a infección, suele ser unilateral, apareciendo el 95 % de los casos en las primeras 12 semanas de iniciada la lactancia.
El origen de la mastitis está en el denominado síndrome de posición inadecuada al lactar, en donde existe una insuficiente extracción de leche con el consecuente aumento de volumen de la mama, seguida de obstrucción en los ductos mamarios, convirtiéndose así en un caldo de cultivo a las bacterias de la superficie de la piel y de la boca del bebé que ingresan en los conductos mamarios a través de una grieta en la piel del pezón. Entre los gérmenes comúnmente aislados en estos casos, el 75% está representado por el estafilococo áureo (1). La principal forma de prevención radica entonces en realizar una técnica adecuada al momento de la lactancia, asegurándose que exista un vaciado completo de ambas mamas y cuidados de la piel de la mama destinados a mantenerla limpia y lubricada, para prevenir la aparición de grietas y lesiones.
El tratamiento requiere reposo, analgésicos, extracción de la leche y la administración de antibioticos. La asociación del vaciado de la mama a los antibióticos reduce el tiempo de duración de la mastitis y permite continuar la lactancia en casi todos los casos.
Entre un 3-11%, por tratamiento inadecuado o tardío, se desarrolla un absceso, el cual amerita como tratamiento drenaje. Este se puede realizar mediante la realización de punción guiada por utrasonido o en los casos de abscesos profundos mediante una incisión en el mismo, realizándose cultivo y antibiograma a su contenido. Tras el cultivo, antibioticoterapia específica (2).
¿Se debe suspender la lactancia?
Aunque la supresión de la lactancia es controvertida, se indica en caso de abscesos con supuración activa a través del pezón (2). Mantener la lactancia, incluso mientras se toman antibióticos para tratar la mastitis, es lo más adecuado.
1.- El dolor mamario es hoy en día reconocido como una causa común de morbilidad, ocasionalmente tan severa como para comprometer la calidad de vida, por lo que amerita ser investigado cuidadosamente e instaurar tratamiento apropiado de ser necesario.
2.- La causa básica del dolor mamario cíclico es de naturaleza endocrina, pero el mecanismo preciso por el cual se produce todavía es desconocido para los investigadores.
3.- La mayoría de los casos leves a moderados lo que buscan es que se descarte como su origen a algún proceso maligno y con el solo hecho de realizar esto, se produce mejoría del dolor.
4.- El aceite de Onagra estaría teoricamente justificado en los casos leves a moderados porque ayudaría en la restauración de los niveles de las prostanglandinas, sin embargo estudios recientes han demostrado que tiene una efectividad limitada.
5.- Los casos más severos de dolor se clasifican en cíclicos y no cíclicos, siendo estos últimos subclasificados en verdaderos no cíclicos y dolor de origen musculo-esquelético.
6.- Para los casos severos el tratamiento de elección usualmente es hormonal, donde el danazol y tamoxifen son los principalmente utilizados. Los análogos de la LHRH (Goserelin) se utilizan para los casos resistentes o recurrentes.
7.- Los casos refractarios al tratamiento ameritan una cuidadosa evaluación individual, beneficiándose algunas pacientes de terapia psicológica.
8.- El dolor mamario en el periodo post-menopáusico usualmente se observa en mujeres bajo terapia de remplazo hormonal, por lo general es autolimitado y no muy severo.
Bibliografía: Hughes, Mansel & Webster’s Benign Disorders and Diseases of the Breast. Third Edition. Page 107.
Los lipomas constituyen los tumores de partes blandas más frecuentes. Desde el punto de vista epidemiológico presentan una prevalencia de 2.1 por cada 1000 personas, siendo más frecuentes en los hombres en relación a las mujeres, ocurriendo en mayor proporción entre la quinta y la sexta década de vida (1).
Dentro de sus características clínicas, los lipomas son tumores benignos constituidos por tejido adiposo, localizados frecuentemente en el subcutáneo de distintas areas del organismo. Presentan un tamaño variable pudiendo alcanzar en algunas ocasiones grandes dimensiones.
Estas lesiones por lo general tienden a ser indoloras, de consistencia blanda y con cierto grado de movilidad. Usualmente tienden a ser solitarios en su forma de presentación aunque podrían ser múltiples, no obstante esto sucede en raras ocasiones.
Dentro del diagnóstico diferencial de estas lesiones, son muchas las lesiones de partes blandas que podrían presentar una clínica semejante a la de los lipomas, sin embargo destacan las lesiones quísticas epidérmicas y las variantes malignas conocidas como liposarcomas.
Dentro de sus características histopatológicas, macroscopicamente son usualmente masas tumorales bien circunscritas, blanco-amarillentas, de consistencia blanda, rodeadas por una cápsula delgada. Desde el punto de vista microscópico están compuestos por tejido adiposo maduro.
La extirpación quirúrgica constituye la opción de tratamiento más común, llevándose a cabo este procedimiento mediante la excisión simple de la lesión y su cápsula. Esto se realiza con el fín de evitar la recurrencia de estas lesiones. Este procedimiento puede ser llevado a cabo de manera ambulatoria, con anestesia local para las lesiones de menor tamaño, reservándose la anestesia general para cuando estas presentan grandes dimensiones.
La cirugía conservadora de la mama se caracteriza por la extirpación del tumor con un márgen de tejido sano seguida de la administración de radioterapia.
Recuento Histórico:
El siglo 20 ha sido testigo de cambios dramáticos en el manejo quirúrgico del cáncer de mama, tanto en la mama como la axila. La publicación de varios trabajos relevantes llevó a la evolución de la cirugía del cáncer de mama desde procedimientos radicales y deformantes a procedimientos conservadores de la mama, asimismo aclaró la naturaleza sistémica de la enfermedad.
El manejo de la axila también fue sujeto a esta evolución, con la adopción de la biopsia del ganglio centinela.
El Dr. William Halsted a finales del siglo XIX estableció la hipótesis en la cual la diseminación del cáncer se realizaba de manera ordenada desde la mama a los ganglios linfáticos. Basado en este postulado la mastectomía radical fue el método quirúrgico de elección por casi 80 años.
A Bernard Fisher se le atribuye ser el principal opositor a esta teoría, en la cual señalaba que el cáncer de mama era una enfermedad sistémica y por lo tanto la progresión ordenada a ganglios linfáticos y extensión directa no era válida. A mediados de los años 60, motivado por la poca satisfacción con los resultados de la mastectomía radical e información anecdótica en relación a otros procedimientos más limitados, sugerían que una cirugia menos radical podria ser tan efectiva como los procedimientos extensos que se venían realizando hasta la epoca.
El estudio llevado a cabo por el NSABP B-04 (1) comparó de forma aleatoria, la mastectomía radical a la mastectomía total con y sin irradiación mostrando sus resultados que no existía diferencia en sobrevida en ninguno de sus brazos.
En 1973, se diseña el estudio B-06 con el fín de evaluar la eficacia de la cirugia conservadora en pacientes con estadio I y II con tumores menores de 4 cm. En este estudio se randomizó prospectivamente a mujeres con tumores menores de 4 cm a realización de mastectomía, lumpectomía o lumpectomía seguida de radiación. A todas las pacientes se les realizó disección axilar. A los márgenes negativos se les definió como la ausencia de tumor en la pieza operatoria próxima al área coloreada con tinta china.
Estos datos demostraron una significativa reducción en la recurrencia local en el brazo de la lumpectomía seguida de radioterapia (39.2% vs 14.3%, P<.001).
El estudio de seguimiento a los 20 años (2), fué publicado en el año 2002 y se evidenció que no existía diferencia en sobrevida global, sobrevida libre de enfermedad entre los brazos de tratamiento.
A las mismas conclusiones se llegó en los otros estudios prospectivos realizados.
Estos estudios establecieron la cirugía preservadora de la mama, consistiendo en mastectomía del área tumoral, con márgenes negativos seguida de radioterapia, como la terapia apropiada para pacientes con cáncer de mama invasivo.
Basado en estos estudios el National Institutes of Health (NIH) emitió en 1990 en una conferencia de consenso una recomendación para la realización de cirugía preservadora de la mama, para pacientes con cáncer de mama en estadio precoz.
En Venezuela se inicia la cirugía conservadora de la mama en 1977, en el Hospital Militar Carlos Arvelo y en 1980 en el Hospital Oncológico Padre Machado.
Objetivos de la cirugía conservadora:
1.- Extirpación tumoral total, exéresis equivalente a la mastectomía 2.- Control local a largo plazo, baja incidencia de recidiva local 3.- Garantizar valor cosmético, no tiene sentido hacer una cirugía conservadora cuando el resultado cosmético va ser muy insatisfactorio para la paciente
Para esto poder ser llevado a cabo es necesario una selección adecuada de la paciente, en donde exista ausencia de contraindicaciones absolutas e individualizar en cuanto contraindicaciones relativas.
En cuanto a lo relativo a las contraindicaciones absolutas, este punto fué tratado extensamente en un artículo anterior en este blog (3).
Las contraindicaciones relativas pudieran estar sujetas a debate y ameritan considerar la individualización de cada una de estas de acuerdo a las características de cada paciente. A continuación se mencionan algunas de estas contraindicaciones
1.- Relación del tamaño de la mama con el tamaño del tumor:
Esta relación usualmente se determina subjetivamente, idealmente debería ser menor a un 25%, un valor mayor a esto contraindica la conservación de la mama. Si este procedimiento se desea realizar de forma objetiva una manera de calcularlo es mediante el cálculo volumétrico tanto de la mama como del tumor. Un método frecuentemente utilizado para esta determinación es la Resonancia Magnética.
Desde el punto de vista práctico, aunque es muy subjetivo, si dividimos a la mama en cuatro cuadrantes y le asignamos un porcentaje a cada uno de estos cuadrantes, le correspondería un 25% a cada cuadrante, por lo tanto si una lesión ocupa la totalidad o casi-totalidad de un cuadrante se excedería esta relación.
2.- Enfermedad multifocal:
Está determinada por la presencia de más de un foco tumoral en un mismo cuadrante.
3.- Enfermedades del colágeno:
En particular Lupus Eritematoso Sistémico y Esclerodermia, en los que exista compromiso de la piel y por tanto contraindique la posibilidad de recibir radioterapia.
4.- Mutación del gen BRCA1/BRCA2:
En este tipo de casos habría que ser muy cuidadoso en la selección de pacientes para la conservación de la mama, debido a que se han realizado estudios donde se han comparado a pacientes con mutación demostrada del gén con pacientes con carcinoma esporádico, estableciéndose un riesgo incrementado de recurrencia local y de cáncer de mama contralateral en las pacientes portadoras de estas mutaciones (4).
Cirugía Conservadora:
El término cirugía conservadora se refiere a todas esas definiciones que implican preservación de la mama con extirpación del tumor, estas incluyen los términos como cuadrantectomía, lumpectomía y mastectomía parcial oncológica.
El término Cuadrantectomía fue popularizada por el Dr. Umberto Veronesi y colaboradores y se refiere a la extirpación en bloque del tumor, con piel, parénquima mamario y 2 a 3 cm de margen alrededor del tumor en conjunto con la fascia pectoral mayor.
La lumpectomía se refiere a la excisión tumoral con márgenes en los cuales el tumor no toque a la tinta de coloración de los bordes de la pieza. En muchos centros, lo ideal era obtener márgenes de por lo menos un centímetro.
El término mastectomía parcial oncológica, por definición es similar a la lumpectomía, sin embargo en Venezuela es el más utilizado y se le atribuye su autoría al personal médico del servicio de patología mamaria del antiguo Hospital Oncológico Padre Machado.
Técnica para la realización de este procedimiento:
• Incisión: Las incisiones deben ser realizadas sobre el área de la lesión, evitando de esta manera la tunelización a través de la mama. Es necesario tomar en cuenta al momento de su realización la posibilidad de una eventual mastectomía futura.
• Confección de colgajos: La diéresis se lleva a cabo hasta el tejido celular subcutáneo y es entonces donde se realiza la disección de colgajos alrededor de la lesión, que permitirían la adecuada exposición y movilización del tejido mamario.
• Mastectomía: Implica la extirpación de la pieza operatoria.
• Referencia de la pieza operatoria: Una vez extirpada la pieza operatoria, esta debe ser referida y enviada a anatomía patológica para el reporte intraoperatorio de los márgenes. Existen centros que refieren tambien la pieza operatoria con clips en sitios previamente establecidos, para realización de una mamografia a la pieza operatoria.
• Colocación de Clips en lecho tumoral: Una vez que el espécimen es extraido y referido, se recomienda la colocación de clips en el lecho tumoral, que ayudarán en la planificación de la radioterapia y en el seguimiento de la paciente.
• Síntesis: Finalmente se realiza la síntesis por planos. El tratamiento a realizar en la axila, bien sea biopsia de ganglio centinela o disección axilar, usualmente se realiza mediante una incisión separada. Existen excepciones a esta regla como sucede en la cuadrantectomía supero-externa de Veronesi, en donde el procedimiento en la mama y en la axila se realizan a través de la misma incisión. Por último es importante señalar que no se usan drenajes en la mama, el seroma ayuda a dar forma a la mama.
Anatomia Patológica: Es el Patologo quien debe cortar la pieza y colorearla con tinta china para el reporte de los márgenes. Es necesario aclarar en este punto de la anatomía patológica de la pieza operatoria los siguientes términos: Por borde tumoral se entiende al comprendido en el contorno de la lesión. Al márgen lo definimos como la distancia entre el borde del tumor y el límite o extremo de la pieza quirúrgica. Es importante destacar lo primordial en obtener márgenes quirúrgicos negativos, debido a que esto está asociado con una baja tasa de recurrencia local, sin embargo la definición de que constituye un margen negativo, ha sido objeto de debate.
En el año 2013 se reunen la Sociedad Americana de Radiación Oncológica (ASTRO) y La Sociedad de Cirugía Oncológica, con el fín de realizar un consenso en cuanto a márgenes quirúrgicos en pacientes con cáncer de mama en estadio I y II, este consenso es publicado en 2014 (5). En este consenso cuando se refiere a la amplitud de márgenes negativos se establece que el tumor no toque la tinta de coloración, debido a que se demostró que márgenes mas amplios no disminuyen riesgo de recurrencia local. La práctica de rutina para obtener márgenes más amplios no está indicada.
Quimioterapia neoadyuvante: En caso que la paciente manifieste deseos de preservar la mama, pero presente una relación del tamaño de la mama y del tamaño del tumor inadecuada, existe la posibilidad de administrar quimioterapia previo al tratamiento quirúrgico, término que se conoce como neoadyuvancia o quimioterapia de inducción. Este procedimiento permite la preservación de la mama en por lo menos una de cada cinco pacientes.
Radioterapia: La cirugía conservadora debe ir asociada a la administración radioterapia debido a que esta reduce el riesgo de recaida local hasta en un 50% y esto ejerce influencia en la sobrevida de las pacientes.
Se puede concluir a través de todo lo expuesto previamente que la mastectomía preservadora es el tratamiento quirúrgico de elección para el cáncer de mama precoz, siempre y cuando no existan contraindicaciones tanto absolutas como relativas para su realización y exista la posibilidad de recibir radioterapia.
Dr. José Antonio Muñoz Escriba 