Dr. José Antonio Muñoz Escriba

Ectasia ductal: Bits informativos

Manguera como la utilizada por bomberos apilada de manera desordenada sobre in cúmulo de hojas secas. Esta imagen sirve para los ductos mamarios de la ectasia ductal

1.- La ectasia ductal es un complejo de procesos, que pueden ocurrir solos o combinados que incluyen la presencia de dilatación en los ductos mamarios, hallazgos histológicos compatibles con mastitis periductal, infección bacteriana asociada y fibrosis alrededor de los ductos mamarios.

2.- Las manifestaciones clínicas incluyen salida usualmente espontánea de líquido a través de los pezones, la cual puede o no ser sanguinolenta, dolor mamario, retracción en el complejo areola-pezón (1) , procesos inflamatorios locales, abscesos y fístulas.

3.- Este conjunto de procesos, es frecuente que sea bilateral.

4.- Cuando se han realizado estudios bacteriológicos de las áreas afectas, estos evidencian la presencia de una flora bacteriana mixta, tanto de gérmenes aeróbicos como anaeróbicos.

5.- El uso de cigarrillos en estas pacientes favorece la aparición de complicaciones inflamatorias severas.

6.- Una vez que se establecen procesos infecciosos, estos tienden a permanecer crónicamente en las pacientes. En raras ocasiones ocurre mejoría o cura con tratamiento médico.

7.- Para los casos crónicos el tratamiento de elección es el tratamiento quirúrgico, siendo este llevado a cabo con el fín de extirpar el ducto o ductos que presentan la anormalidad.

8.- La recurrencia de estos casos es frecuente y los motivos son diversos, entre los que cabe destacar un tratamiento quirúrgico inadecuado o inapropiado.

9.- El tratamiento de estas recurrencias es complejo y amerita la realización de un plan secuencial destinado a conseguir y tratar la patología persistente.

Octubre mes rosa ¿conoces la razón?

Mujer con la mano derecha al frente mostrando la palma en la que se ve el lazo rosado, símbolo de la lucha del cáncer de mama

En el año 1985 octubre fué escogido como el mes para tomar conciencia sobre el cáncer de mama. Esto fué el resultado de una asociación entre la Sociedad Americana para el Cáncer y la división farmacéutica de Imperial Chemical Industries, quien hoy en día forma parte de AstraZeneca, productora de drogas antineoplásicas contra el cáncer de mama.

El objetivo de este mes rosa desde su inicio, ha sido el de promover a la mamografía como el arma más efectiva en la lucha contra el cáncer de mama (1).

Actualmente no se conoce con precisión las causas del cáncer de mama por lo que la detección precoz es uno de los pilares fundamentales para su control. Cuando se detecta a tiempo, con un diagnóstico y tratamiento apropiado tiene una alta posibilidad de ser curado (2).

El cáncer de mama representa actualmente a nivel mundial la principal causa de cáncer en mujeres, de acuerdo a lo señalado por la Organización Mundial de la Salud (2).

Si usted desea conocer algunos datos interesantes sobre las estadísticas del cáncer de mama, lo invito a revisar el post publicado previamente sobre este tema (3).

Pezones retraidos ¿Porqué deben ser evaluados clinicamente?

Grupo de manzanas en las que el sitio del tallo se observa como normalmente es que es retraido. Esta imagen sirve de ejemplo para ilustrar al pezón retraido.

En un post publicado previamente se escribió sobre aspectos importantes del pezón invertido (1) donde uno de los más resaltantes lo confiere su caracter congénito.

La retracción del pezón, a diferencia del pezón invertido, es una condición adquirida y ocurre luego de un desarrollo previo normal del pezón. En esta condición las pacientes refieren haber tenido previamente un pezón sin alteraciones que con el paso del tiempo se ha retraido.

Esta alteración es causa frecuente de preocupación y ansiedad en las pacientes debido a que en algunas ocasiones el cáncer de mama se manifiesta de forma similar, lo que origina la búsqueda de evaluación médica.

Es importante destacar que no siempre estos cambios en apariencia del pezón son debidos a un proceso maligno subyacente. La ectasia ductal puede presentar también características similares. En una proxima publicación del blog se tratarán aspectos importantes de esta entidad y su conjunto de procesos asociados.

La presencia de una lesión tumoral asociada a estos cambios en la morfología del pezón incrementa la probabilidad de una lesión maligna como causante de esta condición.

Si al evaluar clinicamente o por estudios de imagen no se evidencian lesiones asociadas, esta retracción probablemente podría ser atribuida a este complejo de procesos de ectasia y mastitis periductal.

Cuando estos signos clínicos se presentan de forma bilateral el diagnóstico de ectasia ductal tendría que ser considerado con mayor posiblidad al de un cáncer.

El tratamiento va a depender de la causa subyacente que origina esta alteración. Si la causa se atribuye a un proceso neoproliferativo, el tratamiento se realizará acorde con el estadio de la lesión evaluada. Si la sintomatología es producto de una ectasia ductal se deberían considerar un rango de varias opciones que comprende desde la observación y evaluación periódica de estas pacientes hasta la extirpación del ducto o ductos causantes de esta afección.

5 cambios normales en la mama después de la radioterapia

Ya se discutió en posts previos acerca del tratamiento conservador de la glándula mamaria en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama y la importancia de la radioterapia como complemento a este tratamiento (1),(2).

Una vez recibido este tratamiento, durante los controles regulares en la consulta, es frecuente escuchar a las pacientes expresar inquietudes y preocupación por los distintos cambios que podrían estar ocurriendo en la mama tratada.

Las pacientes con mamas preservadas posterior al tratamiento que desarrollan algunos de estos síntomas, representan en algunas oportunidades un reto diagnóstico para quien la evalúa, por la similitud que algunos de estos presentan con una recurrencia de la enfermedad primaria.

A continuación se mencionan cinco de estos cambios:

1.- Cambios de coloración en la piel de la mama. Posterior al tratamiento radiante la piel sufre una quemadura leve a moderada, que para efecto ilustrativo se podría decir que asemeja a la producida cuando ocurre exposición a la luz solar. Con el progresivo paso del tiempo esta adquiere un tono discretamente hipercrómico en relación al resto del organismo.

2.- La cicatriz del área tratada donde se encontraba la lesión pudiera sufrir una retracción de una severidad variable, que usualmente va a depender de la cantidad de tejido mamario extirpado y de la realización de algún procedimiento oncoplástico reconstructivo en el lecho tumoral.

3.- El edema de piel podría también ser visible tanto en el área tratada como en el resto de la piel de la mama. Su manifestación, producida por un engrosamiento en la piel, es parecida a las características que presenta la cáscara de la naranja.

4.- La mama a la palpación pudiese presentar un aumento difuso de su consistencia cuando se le compara a la contralateral. Esto hace que la paciente frecuentemente refiera que percibe a la mama tratada con mayor firmeza al tacto.

5.- Quizás uno de los cambios más dificiles de evaluar para el médico tratante, ocurre cuando estas pacientes presentan lesiones compatibles con necrosis grasa, debido a que estas tienen la capacidad de presentar características similares a las lesiones presentes cuando existe una recurrencia. Por lo general son áreas focales induradas, de tamaño variable, de forma irregular, no dolorosas. Esto por lo general amerita la realización de estudios de imagen adicionales y procedimientos percutáneos como toma de biopsia, con fín de descartar recidivas.

Posterior a la evaluación clínica y una vez descartada la posibilidad de una recaida de la enfermedad bien sea local o regionalmente, se procede a explicar a las pacientes que muchos de esos cambios que experimentan y que son motivo de preocupación para ellas, son producto del tratamiento recibido.

Esto permite disminuir los niveles de ansiedad de las pacientes y mejorar el conocimiento de estas de los distintos cambios que suceden en el área tratada.

4 datos que no deben ser ignorados en la ginecomastia inducida por el uso esteroides anabólicos

Hombre joven flexionando el biceps mientras sujeta con su mano derecha una mancuerna que luce pesada. Imagen blanco y negro

Los esteroides anabólicos son fármacos derivados de la testosterona usados por atletas y usuarios recreacionales para mejorar el rendimiento atlético y la apariencia física (1). El abuso de estas sustancias puede tener efectos adversos, como lo es la aparición de ginecomastia.

Como ya se discutió en un post previo sobre aspectos generales de esta condición en pequeños bits de información (2), a este tipo de ginecomastia se le clasifica como secundaria inducida por drogas.

El uso de estas sustancias induce en el organismo una variedad de procesos, siendo uno de estos la aromatización, la cual consiste en la conversión de estas hormonas esteroideas en compuestos similares a los estrógenos, produciendo un incremento de estos, con la consecuente pérdida del balance entre la relación normal que debe existir entre la testosterona y los estrógenos.

Este incremento de estrógenos estimula el desarrollo de tejido glandular mamario, el cual progresivamente se va incrementando con el uso continuo de estas sustancias.

A continuación se mencionan cuatro aspectos a tomar en cuenta en relación a la ginecomastia inducida por el uso de estos fármacos

1.- Tiende a ser bilateral, a diferencia de lo que se señalaba en la ginecomastia fisiológica en la cual lo más frecuente es que sean unilaterales (2).

2.- El hacer ejercicio físico con el fín de incrementar la masa muscular y disminuir el porcentaje de grasa corporal, no produce la remisión de esta condición.

3.- Por lo general detener el consumo de los esteroides no produce una reversión completa de la ginecomastia. No existe una terapia médica que pueda hacer desaparecer el tejido mamario desarrollado, por lo que el tratamiento ideal es quirúrgico.

4.- Una vez tratada quirúrgicamente esta condición no recurre, siempre y cuando se extirpe completamente el tejido mamario presente.

Luces y sombras del autoexamen mamario

Mujer en blanco y negro realizando un autoexamen mamario

El autoexamen mamario es un método diagnóstico llevado a cabo por la paciente en el cual realiza una inspección y palpación de ambas glándulas mamarias y axilas en busca de retracciones, asimetrías, nódulos o aumentos de volumen. Este procedimiento es realizado periódicamente, por lo general dentro de los primeros siete días posterior a la menstruación, cuando las mamas ya no presentan sensibilidad o ingurgitación.

Dentro de los beneficios que se le atribuyen se mencionan los siguientes:

Por ser un procedimiento sencillo, económico y no invasivo, muchas veces realizado en un segmento de la población donde no hay politicas de pesquisa con mamografía, permite sobre todo en aquellas mujeres con un riesgo un poco mayor de lo habitual, detectar alteraciones en la glándula mamaria precozmente. Esto se traduce en una teórica detección de cáncer de mama en un estadio temprano en relación a la mujer que no lo realiza.

Otro de los beneficios obtenidos radica en la capacidad de proveer un mejor conocimiento sobre como lucen y se perciben normalmente las glándulas mamarias y axilas, por lo que de ocurrir cualquier alteración esta es más facilmente detectada.

Sin embargo, también se debe mencionar que es causante de ansiedad y hasta miedo, por los posibles hallazgos encontrados durante el examen y en ocasiones produce resultados que podrían ser calificados como falsos positivos, en el cual pareciera que se detecta una alteración que indica que cierta condición está presente cuando en realidad es un hallazgo normal. Esto pudiera ser causante de procedimientos innecesarios como biopsias y cirugías.

Actualmente su realización está sujeta a controversias debido a que estudios aleatorizados (1),(2),(3) demostraron que el autoexamen mamario no es efectivo en la prevención de muertes por cáncer de mama.
Existen organizaciones como la Organización Mundial de la Salud, la Canadian Task Force on Preventive Health Care o la Royal Australian College of General Practitioners así como muchas otras no recomiendan realizar este procedimiento.
En los Estados Unidos de América no existe consenso en relación a este punto, por lo que asumen una posición indiferente en cuanto a este tipo de examen.

En conclusión, como ya se mencionó previamente el autoexamen mamario, es un procedimiento sencillo, económico y de facil realización, quizás durante las primeras evaluaciones exista un poco de mayor ansiedad ante los distintos hallazgos, pero en la medida en que se incremente su realización con el paso del tiempo, esto permitirá detectar mejor cualquier anormalidad presente.

Algunos datos de interés en las estadísticas del cáncer de mama

Computadora sobre un escritorio al lado de un cuaderno de apuntes con un bolígrafo encima de este

1.- El promedio de la tasa de sobrevida a 5 años para mujeres con cáncer de mama invasivo es 91% y a 10 años 84%.

2.- Si el cáncer está localizado solo en la glándula mamaria al momento de su diagnóstico, el promedio de la tasa de sobrevida a 5 años es 99%.

3.- Las mujeres con cáncer de mama localizado solo en la mama representan un 62% del total de diagnósticos, en los Estados Unidos de América.

4.- Las mujeres adultos jóvenes y adolescentes, con edades comprendidas entre 15 a 39 años en los Estados Unidos de América tienen menor probabilidad (47%) de ser diagnosticadas con un cáncer de mama en estadio precoz cuando se les compara a mujeres mayores de 65 años (68%). Esta diferencia es atribuida a retardos en la pesquisa en mujeres jóvenes.

5.- La tasa de sobrevida a 5 años si el cáncer se disemina a ganglios linfáticos regionales es de 86%.

6.- Si el cáncer se disemina a órganos distantes, la tasa de sobrevida a 5 años es de 27%. Esta sobrevida es un 9% menor en mujeres afro-americanas.

7.- Un 6% de las pacientes tienen enfermedad metastásica al momento de su diagnóstico.

8.- En Venezuela, el cáncer de mama representa la primera causa de mortalidad por cáncer en mujeres, según datos de la Sociedad Anticancerosa.

Referencias:
https://www.cancer.net/cancer-types/breast-cancer/statistics

Ginecomastia: Bits informativos

1.- La ginecomastia es la condición más común que afecta a la glándula mamaria del hombre.

2.- Puede ser primaria, cuando se produce por cambios fisiológicos, o secundaria debido a un estímulo extramamario. En este último grupo se incluyen a los producidos por procesos tumorales, alteraciones cromosómicas, como es el caso del síndrome de Klinefelter, alteraciones en la fisiología normal del hígado, drogas etc.

3.- Se debe distinguir de la pseudo-ginecomastia o lipomastia, la cual es una condición que presenta una apariencia externa en la que impresiona existe la presencia de tejido mamario, pero al ser evaluada mediante el examen físico se constata que su contenido es tejido adiposo sin incremento en tejido mamario.

4.- En cuanto a su presentación clínica el paciente acude a consulta por presentar usualmente un aumento de volumen en la región del complejo areola-pezón, por lo general unilateral, asociado a la presencia de un dolor al tacto leve a moderado en el área afecta.

5.- Al examen físico se evidencia en el área retroareolar la presencia de una estructura esferoidal, de consistencia aumentada y levemente dolorosa a la palpación.

6.- Un punto importante a considerar en relación a los hallazgos clínicos de la ginecomastia, es el hecho de tratarse de una lesión concéntrica. Si la lesión encontrada está localizada excentricamente otros diagnósticos deben ser considerados.

7.- El cáncer de mama en hombre y la lipomastia representan los diagnósticos diferenciales más frecuentes de esta condición.

8.- En los casos donde la evaluación clínica, no es concluyente para su diagnóstico, la mamografía complementada con el ultrasonido mamario permite establecer adecuadamente la cantidad de grasa y tejido mamario. Se debe realizar biopsia con aguja gruesa a toda lesión con características de sospecha.

9.- La ginecomastia fisiológica o primaria, se observa en ocasiones en neonatos y adolescentes. En estos grupos etarios por lo general no ameritan tratamiento ya que tienden a remitir espontaneamente en un periodo de tiempo variable.

10.- El tratamiento de esta condición, para aquellos casos donde no remite espontaneamente por lo general es quírurgico, el cual consiste en la realización de un procedimiento conocido como adenomastectomía donde se extirpa la gran mayoría del tejido mamario retroareolar. Si se acompaña de lipomastia asociada, en un grado moderado a severo, requerirá para obtener un resultado cosmético adecuado la realización de liposucción concurrente.

Fibroadenomas en la adolescencia: El dilema de Observar vs Operar

Grupo de mujeres jóvenes al aire libre sonriendo

Estudios realizados en la década de los años setenta, sobre la presencia de nódulos o masas mamarias en pacientes con edades comprendidas entre los 10 y los 20 años, demostró que el 70% de las lesiones mamarias encontradas corresponden a fibroadenomas, un 6% a lesiones quísticas y un 12% a hiperplasias (1).

Evaluaciones más recientes (2) en las que se analizó con ultrasonido mamario a más de 600 adolescentes evidencian que casi el 60% de las pacientes no presentó anormalidad, siendo la condición más frecuentemente observada el fibroadenoma.

El fibroadenoma en adolescentes, representa un hallazgo que pudiera ser motivo de preocupación en las pacientes por su percepción de que pudiera tratarse de un cáncer de mama, siendo este es un motivo de consulta frecuente para su extirpación quirúrgica.

Aunque el cáncer de mama en adolescentes es extremadamente raro, hay que estar alerta ante signos de alarma como masas con rápido crecimiento, retracción del pezón y la presencia de ganglios linfáticos axilares aumentados de tamaño.

Para efectos prácticos, el riesgo de cáncer de mama en este grupo etario pudiera ser ignorado cuando esta lesión presenta las características típicas de un fibroadenoma.

Hay que destacar, que la glándulas mamarias en la adolescencia se encuentran en desarrollo, por lo que cualquier intervención quirúrgica, incluyendose aquí los procedimientos con fines de biopsia, acarrea riesgos de daños por iatrogenia, que dificultarían un adecuado desarrollo mamario, produciendo en consecuencia una deformidad estética en la mama. Es por esto que los riesgos son mayores a los beneficios debido a que como se señaló previamente el riesgo de malignidad en este grupo etario es bajo y en algunos casos estas lesiones desaparecen con el tiempo (3), (4).

¿Cuando se recomienda observar estas lesiones?

Los fibroadenomas asintomáticos, que no han presentado un rápido crecimiento y no ocasionan una deformidad cosmética pueden ser susceptibles de un manejo conservador mediante observación, con evaluación anual y ultrasonido de ser necesario (4).

¿Cuando se recomienda extirpar quirúrgicamente un fibroadenoma en adolescentes?

Actualmente no existe un criterio definido en cuanto a tamaño para recomendar su excisión, sin embargo algunos estudios recomiendan que fibroadenomas mayores de 2 a 3 cm sean extirpados quirúrgicamente.
Otras indicaciones incluyen el crecimiento rápido de la lesión, si son sintomáticos, o un diagnóstico no concluyente en la biopsia.

En conclusión, en una adolescente con diagnóstico de fibroadenoma es necesario individualizar cada caso, usar el sentido común y considerar los riesgos y los beneficios de un tratamiento quirúrgico.

Pezón invertido: Algunos datos importantes a conocer

La inversión del pezón es una condición relativamente frecuente que ocurre durante el desarrollo del tejido mamario y se caracteriza por su falta completa de eversión.

La prevalencia de esta condición está alrededor de un 10%, siendo esta menor en mujeres quienes previamente han brindado lactancia materna. En muchas ocasiones estos cambios suelen ser bilaterales.

Esto puede ser causante de problemas funcionales, como irritación e inflamación así como prevenir la administración adecuada de la lactancia.

Desde el punto de vista estético en ocasiones origina angustia y ansiedad en quien lo padece debido a su apariencia, por lo que es motivo de consulta para una resolución quirúrgica.

En el año 1999 se estableció una clasificación basada en la severidad de la inversión (1), la cual está constituida por 3 grados.

Grado 1:

El pezón es facilmente manualmente protruido y mantiene su proyección bien, sin que exista tracción. La eversión del pezón se logra con un pellizco suave en su piel o una gentil presión digital alrededor de la areola.

Grado 2:

El pezón puede ser evertido manualmente pero no tan facilmente como en el grado 1. En este caso el pezón tiene dificultad para mantener su posición y tiende a retraerse.

Grado 3:

En este caso el pezón está severamente invertido. Su eversión manual es muy dificil de llevar a cabo. A pesar de que se aplique presión en el pezón para forzarlo a protruir, este rapidamente se retrae.
Se le atribuye a los grados 2 y 3 a un incremento en la fibrosis.

El tratamiento quirúrgico a realizar para corregir esta condición va a depender del grado de inversión, de acuerdo a la clasificación previamente mencionada. Cuando se trata quirúrgicamente la recurrencia es menor a un 5%.