La inversión del pezón es una condición relativamente frecuente que ocurre durante el desarrollo del tejido mamario y se caracteriza por su falta completa de eversión.
La prevalencia de esta condición está alrededor de un 10%, siendo esta menor en mujeres quienes previamente han brindado lactancia materna. En muchas ocasiones estos cambios suelen ser bilaterales.
Esto puede ser causante de problemas funcionales, como irritación e inflamación así como prevenir la administración adecuada de la lactancia.
Desde el punto de vista estético en ocasiones origina angustia y ansiedad en quien lo padece debido a su apariencia, por lo que es motivo de consulta para una resolución quirúrgica.
En el año 1999 se estableció una clasificación basada en la severidad de la inversión (1), la cual está constituida por 3 grados.
Grado 1:
El pezón es facilmente manualmente protruido y mantiene su proyección bien, sin que exista tracción. La eversión del pezón se logra con un pellizco suave en su piel o una gentil presión digital alrededor de la areola.
Grado 2:
El pezón puede ser evertido manualmente pero no tan facilmente como en el grado1. En este caso el pezón tiene dificultad para mantener su posición y tiende a retraerse.
Grado 3:
En este caso el pezón está severamente invertido. Su eversión manual es muy dificil de llevar a cabo. A pesar de que se aplique presión en el pezón para forzarlo a protruir, este rapidamente se retrae. Se le atribuye a los grados 2 y 3 a un incremento en la fibrosis.
El tratamiento quirúrgico a realizar para corregir esta condición va a depender del grado de inversión, de acuerdo a la clasificación previamente mencionada. Cuando se trata quirúrgicamente la recurrencia es menor a un 5%.
La reconstrucción mamaria inmediata y los procedimientos oncoplásticos durante el tratamiento del cáncer indiscutiblemente aportan una serie de beneficios para la paciente, entre los que destaca como uno de los más importantes la mejoría en la percepción de la imagen corporal lo que a su vez se traduce en óptima calidad de vida y satisfacción de las pacientes.
La pandemia que actualmente afecta a nuestro planeta ha motivado que existan cambios en cuanto a las pautas habituales de tratamiento para el cáncer de mama, en gran parte de los paises afectados tanto en América como en Europa.
Muchos de los hospitales en Estados Unidos, Europa y el Reino Unido restringieron sus quirófanos solo para cirugías de emergencia motivado al deficit de equipos de ventilación asistida, obligando a destinar los recursos de los ambientes quirúrgicos hacia áreas de mayor necesidad para asistir a pacientes afectos de COVID-19 (1).
Por estas razones a las pacientes con cáncer de mama se le han ofrecido distintas alternativas de tratamiento basadas de acuerdo a cada tipo de tumor. Para lesiones como el Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) y de bajo grado se retrasa cualquier tratamiento quirúrgico administrándose hormonoterapia basado en su estado de receptores hormonales. La cirugía estaría restringida solo para aquellas pacientes con posible compromiso de su sobrevida, si esta no es realizada dentro de los siguientes tres meses. Aquí se incluyen a las pacientes que han completado el tratamiento neoadyuvante, pacientes en estadio cliníco IIB, con tumores T2 o estado ganglionar N1 receptores de estrógenos (RE) y progesterona (RP) positivos asociado a receptor del factor de crecimiento epidérmico (HER-2) negativo, pacientes triple negativos para receptores o tumores HER-2 positivos, cuando existen biopsias discordantes con estudios radiológicos probablemente malignas y lesiones recurrentes (2). Las cirugías reductoras de riesgo para mutaciones genéticas y mastectomías profilacticas no están recomendadas, indicando a estas pacientes terapia endocrina si son susceptibles de recibirla.
Esto ha causado en esta situación que la reconstrucción mamaria inmediata, especialmente los colgajos autólogos de tejidos y procedimientos de simetrización no estén siendo considerados prioritarios en el tratamiento de estas pacientes, debido a que requieren hospitalizaciones prolongadas y pudieran estar sujetas a mayores complicaciones post-operatorias (1).
En algunos paises, como Italia y Latinoamérica, se está recomendando el uso de implantes o expansores como alternativa reconstructiva inmediata, así como la realización de procedimientos oncoplásticos simples, sin embargo es muy importante para la paciente estar informada acerca de los riesgos y beneficios de estos procedimientos, tomando en consideración el riesgo de infección adquirida en el centro de salud de COVID-19.
En lineas generales actualmente existen discrepancias y controversias en las recomendaciones oficiales sobre este tratamiento, no obstante pareciera que la recomendación más prudente en estos tiempos de pandemia de COVID-19, es mantener los procedimientos quirúrgicos para el cáncer de mama lo más simple y expedito posible, evitando de esta manera tiempos prolongados de cirugías y hospitalizaciones.
¿Cuál es el protocolo cuándo se descubre el cáncer de mama durante el embarazo?
Antes de referirnos a la instauración de un protocolo específico, en la paciente que presenta un diagnóstico de cáncer de mama asociado al embarazo, es necesario establecer una serie de consideraciones generales en cuanto al diagnóstico y estadiaje de toda paciente a quien se le diagnostica un cáncer de mama. Siempre es necesario realizarle a estas pacientes, una serie de estudios, que desde el punto de vista médico se les denominan, estudios de extensión, cuyo objetivo principal es determinar si la lesión está localizada localmente en el área de la mama, regionalmente en los ganglios axilares o supra e infraclaviculares o si la enfermedad está presente sistémicamente. Para esto, el examen físico, la mamografía y el ultrasonido mamario, nos permiten la evaluación local y regional; si queremos determinar si la enfermedad está presente fuera de esta área, evaluamos los principales sitios de diseminación, como son el pulmón, para lo cual lo evaluamos con una Rx de torax; el otro sitio al cual se extiende es el hígado, el cual es evaluado con un ultrasonido abdominal y el tercer órgano al cual se disemina, lo representa el tejido óseo, siendo este examinado mediante la realización de un gammagrama oseo. Habiendo hecho estas consideraciones, cuando el cáncer de mama está presente durante el embarazo, la mayoria de estos examenes se pueden realizar, requiriendo la mamografía y la Rx de torax, la utilización de protección abdominal para evitar exposición al feto a radiaciónes; estando contraindicado el gammagrama oseo, cualquier estudio tomográfico o la utilización del contraste gadolineo en caso de ser necesaria la realización de una resonancia magnética.
¿Qué peligros corre el feto?
En cuanto a los eventuales peligros que pudiese presentar el feto, estos van a depender del estadio en el cual se diagnostica la enfermedad y por ende del tipo de tratamiento que va a recibir la paciente, sea este médico, es decir la utilización de quimioterapia o tratamiento quirúrgico, así como del trimestre del embarazo en el cual se realiza el diagnóstico. Usualmente se recomienda a estas pacientes, control prenatal en consultas de alto riesgo obstétrico.
Cuando el embarazo ocurre luego del diagnóstico de la enfermedad ¿Cuál es la recomendación médica?
La recomendación médica para aquella paciente que presenta un diagnóstico de cáncer de mama y posteriormente sale embarazada va a depender de varios factores, el primero seria el relativo al estadio en que se diagnostica la enfermedad. El segundo factor a tomar en cuenta, es el tipo de tratamiento, si es que recibió alguno, posterior a su diagnóstico, como se mencionó en la pregunta anterior este podria haber sido ser médico, quirúrgico o radiante. El tercer factor a tomar en cuenta, incluye la evaluación del bienestar fetal. De esta manera las posibilidades de tratamiento y por ende las recomendaciones médicas deben ser individualizadas según sea el caso particular de cada paciente.
¿Cuál es la tasa de riesgo de recurrencia de la enfermedad por causa de un embarazo?
La mayoria de los estudios realizados concluyen que aquellas pacientes que salen embarazadas, luego de un tratamiento exitoso de cáncer de mama, no presentan un pronóstico peor que aquellas pacientes que no presentaron embarazo. En algunos de estos estudios, incluso, señalan una disminución del riesgo de recurrencia y muerte por cáncer de mama, llegándose a cuantificar esta reducción hasta en un 46%.
¿Cuánto tiempo se le recomienda esperar a una mujer sobreviviente del cáncer de mama para embarazarse?
Usualmente se recomienda esperar un periodo de tiempo entre 2 y 3 aǹos, debido a que la mayoría de las recurrencias por cáncer de mama, ocurren entre los primeros 2 a 3 años, luego del diagnóstico inicial.
Luego de haber cumplido con todos los tipos de tratamientos necesarios para el cáncer de mama, individualizado según el estadio y las características del caso de cada paciente, bien sea este quirúrgico, médico o radiante, se programa un cronograma de seguimiento necesario para evaluar y diagnosticar precozmente cualquier posible recidiva que pudiera acontecer en estas pacientes ya tratadas.
Anteriormente se solía solicitar durante los controles sucesivos, diversos estudios de imagen y de laboratorio que complementaban la evaluación física de las pacientes. Esta práctica, algunos de los especialistas que integran cualquiera de los diferentes equipos de terapia multimodal que tratan al cáncer de mama, la siguen manteniendo hoy en día, independientemente que el paciente presente algún tipo de sintomatología que amerite o no la realización del estudio.
Como discutimos en un post previo (1), la realización de estos estudios son causantes de un discomfort en el paciente, que hoy en día se le conoce con un término especial denominado scansiedad. Todos los pacientes tienen una relación complicada con sus estudios de imagen de seguimiento, por un lado el odio al ya referido stress asociado a la realización de los estudios y por otro el amor a la tranquilidad que brinda la evaluación si estos son negativos para una recurrencia. Para el paciente que tiene una recurrencia, la ansiedad viene relacionada a una posible progresión de la enfermedad o que el tratamiento no sea efectivo.
Hay que tomar en cuenta tambien, en estos tiempos de crisis económica, que asociado a esta posible alteración psicologica, está tambien el de los costos que se generan por la realización de estos estudios que en muchas oportunidades es el paciente quien debe sufragar estos gastos.
En el año 2015, la Sociedad Americana del Cáncer y la Sociedad Americana Oncología Clínica (ASCO), establecieron una serie de lineamientos en relación al seguimiento de las pacientes tratadas por cáncer de mama (2). Dentro de los puntos más relevantes se destaca que el único examen obligatorio es el interrogatorio y examen físico 2 o 3 veces al año durante los primeros cinco años, complementados con una mamografía anual con el fín de diagnosticar una posible recaida local o un nuevo cáncer primario, posterior a este periodo solo una evaluación clínica anual con la mamografía.Los datos evaluados no mostraron ningún beneficio en realizar tests de laboratorio o de imagen en pacientes asintomáticos para evaluar una posible recurrencia del cáncer.
En conclusión, es importante la evaluación clínica de la paciente tratada por cáncer de mama periodicamente complementada con una mamografía y estudios de laboratorio o imagen adicionales en caso que la paciente presente sintomatología específica relacionada con el órgano a evaluar por el estudio de imagen.
La telorragia es el término que define a la salida de secreción hemática a través del pezón. Este síntoma causa alarma en las pacientes que lo presentan y la primera pregunta que surge ante este cuadro es si se trata de un cáncer.
Esta secreción suele ser unilateral, usualmente por un solo orificio del pezón, espontánea y persistente. En un post previó se discutió sobre la telorrea en términos generales, haciéndose mención sobre las causas patolológicas de esta entidad (1).
El papiloma es la causa más frecuente de telorragia en más de la mitad de las pacientes que presentan este síntoma. Esta lesión crece en el interior de los conductos galactoforos usualmente subareolares, producto de una proliferación de las células del epitelio que recubre a estas estructuras. Suelen ser solitarios, por lo general son consideradas lesiones benignas, aunque pudieran estar asociadas a áreas de atipia celular o incluso Carcinoma Ductal In Situ (CDIS).
Es por esta razón que todas estas lesiones ameritan biopsia con aguja gruesa, no obstante su caracterización por este método es dificil, por lo que la recomendación estándar es su extirpación quirúrgica completa, con el fín de poder evaluar desde el punto de vista histológico la totalidad de la lesión.
En la actualidad, esta conducta esta sujeta a controversia, debido a que existen numerosos autores que recomiendan un control estricto cuando se ha establecido un diagnóstico con aguja gruesa y no se han conseguido factores pronósticos de malignidad asociados.
En conclusión, probablemente no es un cáncer pero pudiera estar asociado a lesiones premalignas, por lo que requieren evaluación especializada para realización de biopsia.
Las características del postoperatorio son una causa frecuente de inquietud en las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama.
Una de las interrogantes frecuentemente consultadas por las pacientes durante el periodo previo a un tratamiento quirúrgico para un diagnóstico de un cáncer de mama, es el relativo a las características del postoperatorio en cuanto a aspectos como lo son el dolor en el sitio quirúrgico, cuidados de la herida, manejo del drenaje, en caso de requerirlo y el periodo de reposo necesario antes de incorporarse a sus actividades cotidianas.
El dolor en el sitio operatorio a las 24 horas posterior a una cirugía por cáncer de mama no es considerado uno de los más intensos cuando se han realizado comparaciones a otros tipos de procedimientos quirúrgicos, como por ejemplo abdominales o traumatológicos (1).
El tipo de procedimiento quirúrgico influye en la severidad del dolor postoperatorio, de esta manera mientras más complejo es el tratamiento mayor será la intensidad del dolor (2), sin embargo cuando se ha comparado el dolor entre los procedimientos en los que se extirpa la totalidad de la glándula mamaria en relación los conservadores de la mama, no hay diferencias estadísticamente significativas (3). Este dolor es susceptible de ser tratado por via oral con analgésicos como el acetaminofen o anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) como el ibuprofeno o ketoprofeno a dosis habituales. Una de cada cuatro pacientes puede experimentar dolor moderado a severo posterior al mes del tratamiento quirúrgico, siendo esto más frecuentemente observado en pacientes con obesidad (2). Por lo general el dolor mejora entre los cinco a siete dias postoperatorios.
Una molestia frecuentemente reportada por las pacientes a quienes se les realizó una mastectomía total sobretodo si va asociada a una extirpación de ganglios axilares, es la sensación de piel dormida en el sitio operatorio y en el hombro del lado de la cirugía. La causa de esta afección se atribuye a la sección durante el procedimiento quirúrgico de estructuras neurológicas que brindan inervación sensitiva a la piel del torax y al hombro ipsilateral. Para esta afección no existe tratamiento y persiste durante periodos prolongados de tiempo, en muchos casos sin mejoría.
Durante el periodo postoperatorio inmediato y mediato se recomienda la realización de ejercicios de movilización del miembro superior del lado donde se realizó la cirugía, supervisados por un especialista en medicina física y rehabilitación, así como cuidados específicos destinados a la prevención de un linfedema, ya mencionados en un post anterior (4).
Los cuidados postoperatorios de la herida operatoria van a variar de acuerdo lo practicado por cada especialista tratante. Existen quienes dejan el apósito postoperatorio impermeable in situ hasta el día del retiro de la sutura quirúrgica, siete a diez días posteriores a la cirugía, como aquellos que levantan la cura al día siguiente y ordenan realizar curas diarias hasta el retiro de puntos.
Si se realiza una extirpación completa de la mama y/o una disección de ganglios axilares, por lo general se utilizan drenajes, cuyo fín es el evitar que se acumule líquido sero-hemático normalmente producido como consecuencia del procedimiento quirúrgico realizado. La paciente usualmente egresa con este adminículo y es instruida a cuantificar diariamente la cantidad y las características del líquido obtenido del reservorio. Esto se realiza con el fín de evaluar si la cantidad producida diariamente ha disminuido progresivamente lo suficiente como para permitir el retiro del drenaje entre los siete a diez posteriores a la cirugía y de esta manera evitar que se suscite una complicación postoperatoria frecuente como lo es el seroma.
En cuanto al reposo médico necesario antes de incorporarse a sus actividades cotidianas, usualmente va a depender del tipo de tratamiento quirúrgico realizado, por lo general entre catorce a veintiún días son suficientes, siempre con la advertencia a la paciente de que estas sean realizadas con moderación.
Las pacientes con metástasis oseas presentan beneficios en sobrevida cuando son tratadas quirúrgicamente.
La mayoría de las mujeres con cáncer de mama metastásico se trata con terapia sistémica. Esta puede incluir terapia hormonal, quimioterapia, terapia dirigida o cierta combinación de estos tratamientos. El tratamiento quirúrgico de pacientes con cáncer de mama metastásico, en líneas generales está indicado con fines paliativos, siendo sus principales indicaciones infección, ulceración, sangrado y otras consideraciones entre las que por razones higiénicas estaría indicada su realización. La tendencia actual, sin embargo, considera el tratamiento local como parte de la terapia multimodal.
Las ventajas teóricas de la resección tumoral incluye el hecho de poner fin a la diseminación hematogéna de la enfermedad micrometastásica por parte de la enfermedad primaria, así como una disminución en la carga tumoral, lo que permitiría una potencial prolongación de la sobrevida libre de progresión metastásica.
La información en cuanto tratamiento loco-regional en pacientes con cáncer de mama metastásico es contradictoria. Por un lado existen varios trabajos, todos ellos retrospectivos (1,2,3), en cuyos resultados se evidencia una mejoría en sobrevida en las pacientes sometidas a tratamiento quirúrgico en relación a las no tratadas. Las pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico, eran por lo general más jóvenes, con menor enfermedad metastásica y menor enfermedad en ganglios linfáticos.
Esto originó la realización de trabajos cuyo objetivo era demostrar si el sesgo en la selección de las pacientes sometidas a tratamiento quirúrgico contribuia a una mejoría en sobrevida en pacientes con cáncer de mama metastásico,
Estudios recientes, realizados prospectivamente y aleatorizados, como el realizado por Badwe, publicado en 2015 (4), demuestran que no existiria tal beneficio en cuanto a sobrevida en las pacientes sometidas a tratamiento quirúrgico, sin embargo en el trabajo realizado por Soran (5) denominado Protocolo MF07-01, si bien no se evidencia mejoría en sobrevida en las pacientes sometidas a tratamiento quirúrgico a los 36 meses de haber recibido dicho tratamiento, cuando este seguimiento se realiza de forma mas prolongada, se evidencia una mejoría, estadísticamente significativa, en la sobrevida de pacientes tratadas quirúrgicamente (46 vs 37 meses) a una mediana de seguimiento de 40 meses. Adicionalmente en pacientes con receptores hormonales positivos, sin sobreexpresión del HER2 neu, con metástasis oseas solitarias y pacientes menores de 55 años, tienen un beneficio significativo en sobrevida con la cirugía inicial.
La pieza quirúrgica extirpada es coloreada en cada una de sus caras por el patólogo durante su evaluación.
Vamos a definir una serie de conceptos necesarios para entender a que se refiere el término margen tumoral, que en muchos casos generan confusión. El borde tumoral se refiere al contorno de la lesión y el margen lo definimos como la distancia entre el borde del tumor y el límite o extremo de la pieza quirúrgica. Para efectos prácticos el margen es todo ese volumen de tejido que rodea a una lesión tumoral.
Hoy en día uno de los términos más utilizados, es el que se refiere a la ausencia de tinta en el borde tumoral o como se le conoce en ingles «no ink on tumor«. Este término se refiere a que una vez que la pieza de mastectomía ha sido extirpada y debidamente referida, esta es enviada al patologo para su evaluación intraoperatoria, donde es coloreada con una tinta permanente, usualmente tinta china, posteriormente el patólogo corta el tejido en segmentos y bajo el microscopio puede evaluar cuan cerca se extiende el tumor al margen con tinta. Por ejemplo 1 mm, 2 mm. El término “no ink on tumor” implica que el cáncer no se debe extender hasta la parte cubierta con tinta.
Es importante destacar lo primordial que es obtener márgenes quirúrgicos negativos, debido a que esto está asociado con una baja tasa de recurrencia local. Sobre la recurrencia local se discutió previamente sus aspectos más relevantes en un post anterior (1).
Por un periodo largo de tiempo, superior a los 20 años, no hubo consenso en relación a que constituía un margen quirúrgico negativo y esta falta de definición uniforme hizo que 1 de cada 4 pacientes se sometieran a re-excisión teniendo márgenes negativos. Como consecuencia a esto se generaba incomodidad a la paciente, stress emocional, incremento en costos, mayor posibilidad de complicaciones quirúrgicas y compromiso del resultado cosmético.
En el año 2013 se reunen la Sociedad Americana de Radiación Oncológica (ASTRO) y La Sociedad de Cirugía Oncológica, con el fin de realizar un consenso en cuanto a márgenes quirúrgicos en pacientes con cáncer de mama en estadio I y II, este consenso es publicado en 2014 (2).
En este estudio, en donde se evaluan casi veintiocho mil pacientes, se evidencia que las pacientes con márgenes positivos recurren dos veces mas que en aquellas que tienen márgenes quirúrgicos negativos.
Cuando estos datos son analizados en cuanto a la amplitud necesaria de estos márgenes para evitar mayor cantidad de recurrencias, se obtiene que es suficiente con el hecho que el tumor no entre en contacto con la tinta que colorea la pieza quirúrgica. Márgenes más amplios no disminuyen el riesgo de recaida.
La biopsia preoperatoria permite la planificación del tratamiento más apropiado que una paciente con una lesión mamaria debe recibir.
Una práctica frecuente en personal médico de distintas especialidades quirúrgicas involucradas, esporádicamente, de una u otra forma en el diagnóstico y tratamiento de afecciones de la glándula mamaria, es la de intervenir quirúrgicamente a las pacientes, sin un diagnóstico histológico preoperatorio concluyente.
Para esto a las pacientes, en algunas instancias no en todas, se les realiza de forma preoperatoria una punción, aspiración con aguja fina (PAAF) e independientemente del diagnóstico obtenido, se lleva a la paciente a quirófano con el fín de extirpar la lesión, la muestra es enviada para evaluación extemporanea intraoperatoria o para corte definitivo y en base a eso decidir la conducta. La pieza operatoria obtenida, en muchas oportunidades, es enviada sin referencias y sin tomar en cuenta márgenes quirúrgicos. En otras instancias, la exéresis se realiza de forma fragmentada y enviada para biopsia definitiva de la misma manera que se mencionó anteriormente. Una vez que se recibe el diagnóstico definitivo de la biopsia, que reporta en su resultado la existencia de una lesión maligna, estas pacientes son referidas a centros hospitalarios terciarios con servicios de patología mamaria, debido a que el médico que realizó el procedimiento quirúrgico no posee la experiencia necesaria para realizar estos tratamientos.
La consecuencia de esta conducta, produce que a la paciente se le realice una extirpación completa de la glándula mamaria, que se pudo haber evitado. Estos casos referidos se ven con cierta frecuencia en estos centros de alto volumen de diagnóstico y tratamiento de patología mamaria.
Este tipo de conducta se realizaba frecuentemente, antes que la cirugía conservadora demostrara ser tan efectiva como la mastectomía, se perfeccionaran los distintos instrumentos para toma de biopsias percutáneas y la calidad de los estudios de imagen no era comparable a lo que hoy en día existe. En aquella época a todas las pacientes se les realizaba una mastectomía posterior a una tumorectomía.
No existe justificación hoy en día de llevar a una paciente a quirófano para un tratamiento de una lesión mamaria, sin tener una biopsia preoperatoria. La biopsia preoperatoria permite:
1.- Obtener un diagnóstico concluyente sobre la naturaleza de la lesión que está siendo evaluada. Si el resultado obtenido es compatible con una lesión benigna, no existe la necesidad de tratar quirúrgicamente a dicha lesión y se pudiese asumir la conducta de controles anuales habituales.
2.- En caso de tratarse de una lesión maligna, se puede realizar una planificación adecuada sobre el tipo de cirugía a realizar tanto en la mama como en la axila, tomando en cuenta las características de la lesión y los deseos de la paciente. Esto permitiria la preservación de la mama en caso de una lesión precoz, en la que no existan contraindicaciones para su realización.
3.- No asumir conductas en base a un diagnóstico realizado por corte congelado, debido a que esto implicaría asumir el riesgo de obtener un diagnóstico no concluyente, en el que se difiera el resultado. De esta manera el tratamiento ameritaría de una segunda cirugía para el tratamiento definitivo.
4.- Permite el tratamiento definitivo en un solo tiempo quirúrgico. Exponer a las pacientes a más de una cirugía acarrea un incremento en los costos y en los riesgos que pudiera correr la paciente.
5.- Si en el centro donde se va a realizar el procedimiento, se cuenta con la posibilidad de administrar radioterapia intraoperatoria y a la paciente se le va a realizar un tratamiento preservador de la mama, este puede ser llevado a cabo posterior a la realización del procedimiento quirúrgico, ahorrando tiempo y costos a la paciente.
En conclusión, hoy en día toda paciente que amerite un tratamiento quirúrgico para una lesión mamaria, debe ir con un diagnóstico histológico preoperatorio concluyente.
Dr. José Antonio Muñoz Escriba 