Uno de los motivos de consulta frecuentes en cirugía general lo constituyen los tumores de partes blandas.
Los lipomas son tumores benignos que ocurren frecuentemente, usualmente de consistencia blanda, de localización subcutánea, móviles. Están constituidos por células adiposas, siendo en la mayoría de los casos de crecimiento lento.
A continuación se enumeran razones frecuentes por las que son intervenidos quirúrgicamente:
1.- Cuando presentan crecimiento progresivo, por lo que la lesión podría alcanzar gran tamaño.
2.- En caso que por su localización interfiera con el movimiento de alguna articulación.
3.- Si están asociados a dolor.
4.- Cuando producen compresión de estructuras circundantes.
5.- En la gran mayoría de los casos se extirpan por razones estéticas.
Los lipomas normalmente se extirpan por escisión simple. La remoción a menudo se puede hacer bajo anestesia local y se realiza en un tiempo menor a una hora. Los tumores más profundos pueden recurrir si se extirpan de forma incompleta. Por lo general la extirpación quirúrgica es curativa.
Cuando se habla sobre recurrencia posterior a una cirugía preservadora de la mama, siempre es necesario mencionar que en este término se incluye a 2 entidades que podrían ocurrir:
• La primera es que se trate realmente de una verdadera recurrencia del tumor original.
• La segunda es que se trate de un nuevo tumor primario.
Aunque realmente no existe una manera estándar de diferenciar a ambas entidades, usualmente esta diferenciación se realiza en base a características clinicas y patológicas de la lesión.
Dentro de estas se toma en cuenta la localización del tumor, el subtipo histológico, el tiempo posterior al cual sucede y en tiempos recientes se utilizan métodos como la determinación del perfil genético de la lesión. En lineas generales los nuevos primarios usualmente ocurren un poco más tardiamente en relación a las verdaderas recurrencias (1) (2).
La recurrencia de un tumor de mama posterior a una cirugía conservadora de la mama, se diagnostica en un 5 a 10% de las pacientes a los 10 años de haber recibido tratamiento.
Actualmente el tratamiento estándar posterior a una recurrencia tumoral es la mastectomía total, es decir la extirpación total de la glándula mamaria remanente, independientemente del tamaño que presente la lesión y del tiempo transcurrido posterior al tratamiento recibido.
Usualmente se toma esta conducta debido a que como ya se mencionó en un post previo, la cirugía conservadora de la mama necesita como complemento posterior a su realización de la administración de radioterapia y una vez que este tratamiento es recibido, no debería ser administrado nuevamente a la paciente (3).
¿Se podría preservar la mama posterior a una recaida tumoral?
Esta alternativa de tratamiento para las recurrencias tumorales, será discutida en nuestro proximo post (4)…
El dolor mamario o mastalgia en general se ha tratado previamente en este blog en varios posts (1), (2), (3). Cuando se hace referencia al tratamiento de esta entidad, usualmente enmarcada dentro del espectro de síntomas que produce la condición fibroquística, muchas son las alternativas terapéuticas empleadas, usualmente basadas en las posibles hipotesis de su origen, bien sea por una causa endocrina, bioquímica o metabólica.
Existe una posible causa del dolor mamario, que en muchas oportunidades pasa inadvertida y no se toma en cuenta por encontrarse enmascarada por todo lo anteriormente señalado.
Esta causa podría estar atribuida a un deficit estructural del soporte intrínseco mamario, en la cual la deambulación y el ejercicio produciría un desplazamiento de las glándulas mamarias.
Desde el punto de vista anatómico, los ligamentos de Cooper serían las estructuras encargadas de proveer este soporte, debido a su propiedad mecánica de estirarse durante la actividad física, no obstante la repetición incrementada de esta acción, sería la causante de una pérdida progresiva de esta cualidad en estos ligamentos.
Actividades normales y el ejercicio, especialmente en mujeres con mamas grandes, sin el uso de un adecuado soporte externo, pueden ser causantes de mastalgia o de exacerbación de esta sintomatología.
A pesar de que el sostén no es un invento reciente, el brindar soporte mamario no siempre fué una prioridad en los diseños iniciales. A finales de la década de 1970 se desarrolló un sostén que reducía la movilidad mamaria, permitiendo que pudiera ser utilizado durante las actividades deportivas (4).
Se han realizado estudios diseñados con el fín de evaluar si existe mejoría del dolor mamario cuando se utilizan sostenes deportivos, con resultados que evidencian una reducción del dolor mamario cuando estos son utilizados (5).
Es importante destacar otro aspecto importante del uso del brassiere, estos tienen que ser utilizados en una talla adecuada, porque sino su utilidad no será efectiva y podría exarcerbar el dolor mamario.
En conclusión a nuestra pregunta que da título a este post, el uso del sostén deportivo podría ser incorporado como una alternativa más al tratamiento del dolor mamario, siempre y cuando su talla sea adecuada.
En un post previo (1) se trató aspectos generales en relación a la telorrea, término con el cual se define a la salida de líquido a través de los pezones y donde estas características fueron previamente discutidas; sin embargo con la intención de puntualizar y resumir se especifican las características más importantes en relación a la telorrea patológica.
La salida de líquido por el pezón se clasifica como patológica cuando ésta es unilateral, sanguínea, serosa o clara, si está asociada con una masa o sale por un solo orificio.
Causas comunes de estas son el papiloma intraductal, la ectasia ductal, el carcinoma y la infección; de estas la más comunmente vista es el papiloma intraductal, el cual se identifica hasta en un 57% de los casos de secreción por el pezón.
La ectasia ductal es otra causa común y se ve aproximadamente en un tercio de los casos.
El cáncer es encontrado entre un 5 y un 15% de los casos de estas descargas patologicas y el más común de este es el carcinoma ductal in situ.
Por lo tanto, siempre es recomendable ante la presencia de este sintoma la evaluación por un especialista en mastología, para diagnosticar y tratar con precisión las distintas causas subyacentes que pudieran estar ocasionando este cuadro clínico.
La necrosis grasa representa una secuela relativamente frecuente a un traumatismo mamario, usualmente sucede posterior a una cirugía. En trabajos realizados en mamoplastias reductoras presenta una incidencia de 1%. (1).
En un post previo se mencionó a esta entidad como una condición que pudiera ocurrir consecutivamente a la radioterapia administrada luego de un tratamiento conservador para el cáncer de mama (2).
Las reconstrucciones mamarias siguientes al tratamiento del cáncer de mama, sobre todo las realizadas con colgajos del músculo recto abdominal, también son causantes de la aparición de esta secuela.
¿Que características clínicas presenta?
Existen dos formas distintas de presentación de esta entidad, la primera tiene la capacidad de simular a un cáncer de mama mientras que la segunda pudiera simular a las lesiones quísticas mamarias. Es por esta capacidad de imitación de lesiones tanto benignas como malignas que en el titulo de este post pregunto si actúa como una maestra del disfraz de enfermedades mamarias.
La primera forma de presentación representa un escenario particularmente preocupante porque se trata de nódulos que aparecen en el área de cicatriz, pudiendo presentar características similares a las observadas cuando existe una recurrencia de un cáncer de mama.
Este nódulo puede presentar un tamaño variable, estando firmemente adherido al tejido circundante al que posteriormente se puede producir un cuadro inflamatorio que puede cursar con edema de piel. Cuando se realiza la evaluación mamográfica, la lesión pudiera presentar espiculaciones y calcificaciones lineales pleomórficas. Esto obliga a la realización de una biopsia con aguja gruesa guiada por ultrasonido.
La evaluación de anatomía patológica evidencia cambios compatibles a una reacción inflamatoria crónica.
Al segundo tipo de presentación que como ya se mencionó pudiera tener características similares a las lesiones quísticas mamarias, se les conoce como quistes oleosos.
Estos a diferencia de los quistes simples presentan un discreto engrosamiento alrededor de la pared, producido por calcificaciónes que les confiere una característica descrita como una «cáscara de huevo«. Estas lesiones encapsuladas presentan contenido lipídico en estado líquido.
En la mamografía lo más resaltante es la calcificación de su pared, mientras que al ultrasonido presenta áreas quísticas, en algunas ocasiones similar a un quiste complejo.
Cuando a estas lesiones se les realiza una punción, aspiración con aguja fina guiado por ultrasonido se obtiene un fluido lipídico, el cual si se aspira completamente pudiera ser curativo.
¿Amerita tratamiento la necrosis grasa mamaria?
Esta condición generalmente no amerita tratamiento, en algunas instancias pueden desaparecer espontáneamente o como ya se explicó anteriormente para el caso de los quistes oleosos, pudieran ser susceptibles de drenaje con aguja fina.
El cáncer de mama no siempre se presenta en la forma usualmente observada, como lo es la presencia de una masa indurada no dolorosa e irregular, que progresivamente aumenta de tamaño. Existen formas de presentación, aunque muy poco frecuentes, en donde esto no sucede así y donde el examen físico de las mamas e incluso la mamografía pudieran tener resultados normales.
Para una muestra de este tipo de casos, recuerdo que a mi consulta llegó en una oportunidad una paciente de cincuenta y tantos años, de ascendencia afro-caribeña, a una evaluación de rutina, motivada quizás por una fuerte promoción de campañas de pesquisa contra el cáncer de cuello uterino que había para ese momento.
Durante el interrogatorio, la paciente no refiere nada relevante que pudiera estarle sucediendo y lo único que deseaba era una evaluación ginecológica.
Cuando realizo el examen físico de las glándulas mamarias no me impresiona que tuviesen algún tipo de alteración, sin embargo al examinar la axila derecha noto la presencia de una estructura nodular, de casi tres centímetros, con aumento de consistencia, móvil y no dolorosa. El resto del examen transcurre sin ningún otro hallazgo patológico.
Le solicito que se realice una mamografía y ultrasonido mamario y programo una nueva evaluación en la siguiente semana. Acude con los resultados de los estudios solicitados, reportando la mamografía la ausencia de hallazgos patológicos. El resultado del ultrasonido mamario evidencia en la axila derecha una estructura compatible con un ganglio axilar, con características patólogicas, como las que usualmente se observan cuando existe enfermedad secundaria a un proceso neoplásico.
Ante estos hallazgos solicito una resonancia magnética mamaria para posteriormente realizar una biopsia de la lesión en la axila. La resonancia magnética al igual que sucedió con el resultado de la mamografía no evidencia alteraciones en las mamas como tal, pero en la axila si se constatan ganglios linfáticos aumentados de tamaño que confluyen y cuando se observan las curvas de captación del contraste del estudio, estas presentan características de sospecha.
Los resultados de la posterior biopsia y estudios inmunohistoquímicos reportan la presencia de un carcinoma metastásico de origen mamario.
A este tipo de presentación del cáncer de mama se le conoce como carcinoma oculto de la mama, en donde los ganglios axilares representan la primera manifestación de esta enfermedad.
En vista de los hallazgos de la biopsia y de la posterior realización de estudios de extensión en los que no mostraron enfermedad metastásica a distancia, se clasificó a la paciente en un estadio III-A de acuerdo al TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) y se refirió al oncólogo médico para tratamiento con quimioterapia neoadyuvante.
Menos del 1% de las pacientes con cáncer de mama se presentan con una masa axilar producto de una enfermedad metastásica a un ganglio axilar con un examen físico de la mama normal. La mamografía siempre debe ser realizada y en caso que esta sea negativa, se recomienda llevar a cabo la resonancia magnética mamaria.
Este tipo de casos representan un reto diagnóstico para quien las evalúa porque otras enfermedades como por ejemplo los linfomas también pudieran manifestarse de forma similar.
¿Como se debe tratar el cáncer oculto de la mama?
Anteriormente estos casos se trataban con una extirpación total de la mama y disección de los ganglios axilares ipsilaterales.
Actualmente, de acuerdo a los lineamientos de la Sociedad Europea de Medicina Oncológica del año 2020 (ESMO por sus siglas en inglés), el tratamiento recomendado para el manejo tanto local como regional, es la disección axilar y la radioterapia a toda la mama del lado afecto (1).
Hace un tiempo llega a mi consulta una paciente joven, no mayor de 30 años, referida por un ginecólogo por presentar un nódulo en la mama derecha que al ultrasonido tenía una apariencia quística compleja.
Al interrogar a la paciente, esta me refiere que dos años previos a la consulta había tenido un hijo al cual administró lactancia materna por aproximadamente un año y que desde hacía 6 meses notaba una pequeña bolita en la mama, que no le impresionaba haber tenido cambios en cuanto a tamaño y no era dolorosa. Ella me confiesa que esto la tenía muy angustiada porque una tía, hermana de su mamá, falleció a los cuarenta y tantos años por un cáncer de mama.
La examino y en efecto constato que en la mama derecha existe un nódulo de aproximadamente dos centímetros, discretamente indurado y no doloroso, localizado adyacente a la areola en el cuadrante superior y externo. No palpo ganglios linfáticos en las axilas y el resto del examen transcurre sin eventualidad. Posteriormente evalúo el ultrasonido mamario y la mamografía que previamente le había solicitado el especialista en ginecología.
Le explico que características tienen los quistes complejos utilizando una analogía que utilizo frecuentemente cuando trato de describir en que consisten estas lesiones. Para ello le sugiero que imagine a una pecera, donde el cristal que contiene a todos los elementos que coexisten en su interior representa las paredes del quiste, el agua el fluido contenido, el fondo usualmente con pequeñas piedras o arena, el elemento sólido y los peces junto con las burbujas formadas, los detritos que pudieran existir. Esto si bien es una forma muy simplificada y rudimentaria de describir a estas lesiones, sirve para ilustrar en que consisten.
En el artículo escrito previamente sobre quístes complejos (1) señalo las ventajas y desventajas de cada uno de los procedimientos que se pudieran realizar posterior al diagnóstico de este tipo de lesiones y se las comento a la paciente.
Le planteo realizar de entrada una punción, aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido debido a que en las lesiones quísticas complejas no existe certeza sobre la naturaleza del contenido del mismo, pudiendo este tener diversas características, por lo que la aspiración de parte del contenido tendría utilidad porque podría orientar sobre su posible causalidad (1).
Le realizo el ultrasonido mamario focalizado en el área donde se encontraba la lesión y procedo a realizar la punción. Observo el trayecto de la aguja en el eco y como penetra la lesión. Comienzo a aspirar lentamente el contenido del quiste, cuando aparece en la inyectadora un líquido de apariencia lechosa, ante estos hallazgos procedo a drenar completamente esta lesión, constatando en el monitor como desaparecía completamente el quiste.
Le muestro a la paciente el contenido de la inyectadora y le explico que lo que tenía era una lesión que se conoce como galactocele, que fué vaciado completamente y que ya no le iba a causar molestias ni angustias.
El galactocele es una afección benigna común que suele suceder en mujeres durante el periodo de lactancia o una vez que esta ha culminado. Se manifiesta como un quiste de retención de leche, que se produce por la obstrucción de un conducto galactoforo (2).
La paciente salió de la consulta feliz y tranquila…
La punción, aspiración con aguja fina (PAAF) es un procedimiento médico en el que se obtienen muestras de células de una determinada lesión a las cuales se les realizará un estudio citológico, utilizándose para ello agujas de un diámetro que usualmente oscila entre 22 y 25 G.
Dentro de sus beneficios destaca el hecho de ser un procedimiento seguro al momento de ser ejecutado, lo que implica un bajo riesgo de lesión en el paciente a quien se le practica. El breve tiempo que toma su realización es otro de los atributos que lo caracterizan.
A pesar de que la sola mención de la palabra aguja evoca en cada uno de nosotros implicitamente dolor, se podría decir que es indoloro, al punto que en la mayoría de los casos ni siquiera la colocación de anestesia local amerita.
Es un método sencillo y económico debido a que no requiere la utilización de instrumentos especiales para poder ser realizado.
Es importante mencionar que siempre es conveniente, sobre todo en el caso de lesiones no palpables, se lleve a cabo bajo la guia imagenológica del ultrasonido para tener una idónea visualización del trayecto que está recorriendo la aguja y constatar que en efecto la toma de la muestra es de la lesión que interesa estudiar.
Para el caso de las lesiones quísticas y quísticas complejas en post previos (1),(2), se trataron aspectos como el drenaje completo de estos nódulos así como la utilidad de este método para establecer la naturaleza de estas lesiones.
Después de todo lo afirmado previamente pareciera que la punción con aguja fina es el método de elección para evaluar a toda lesión mamaria, sin embargo esto no es así, este procedimiento presenta serias incoveniencias.
Como se mencionó al principio, con la aguja fina se obtienen células, por lo que no permite evaluar el tejido como tal, por ende no aporta información de la arquitectura histológica de la lesión. Esto se traduce, entre otras cosas, en que imposibilita diferenciar una lesión infiltrante de una in situ.
Otro aspecto a tomar en cuenta estriba en la capacidad de realizar un diagnóstico certero, es decir que exista una concordancia adecuada entre el resultado citológico de la punción y el resultado histológico final posterior a una hipotética extirpación quirúrgica. Los resultados en cuanto a esto son variables, de acuerdo a lo presentado en diversos trabajos médicos, los más alentadores confieren una sensibilidad diagnóstica cercana a un 95%. La posibilidad de lograr resultados similares a estos depende de muchos factores, como por ejemplo el centro donde se está realizando este procedimiento usualmente es de alto volumen, con un equipo de citotecnólogos y patólogos entrenados, en ocasiones dedicados exclusivamente a la evaluación de lesiones de patología mamaria y con mucha experiencia en el manejo de estas muestras. La realidad, sin embargo es otra, en la práctica en muchas ocasiones la toma de la muestra es escasa, de dificil evaluación, con citotecnólogos y patólogos con poco entrenamiento en su evaluación, lo que produce reportes no concluyentes para diagnóstico o falsamente negativos, con la consecuente disminución de la sensibilidad del estudio.
En conclusión, la PAAF es util para la evaluación de ciertas lesiones en patología mamaria, ante toda lesión de sospecha para malignidad, lo ideal es realizar una biopsia con aguja gruesa.
El objetivo del mes de octubre al cual se le ha denominado mes rosa desde el inicio de este movimiento, creado con el fín de crear conciencia sobre el cáncer de mama, ha sido el de promover a la mamografía como el arma más efectiva en la lucha contra este cáncer (1).
Un examen físico, realizado de forma apropiada, también forma parte de este arsenal diagnóstico y aunque a veces pudiera ser menospreciado por pacientes e incluso hasta por algunos especialistas, ejerce de forma similar un rol importante.
Anécdotas sobre lesiones encontradas en un examen físico rutinario tengo muchas, en este momento recuerdo el de una paciente a quien previamente traté quirúrgicamente de un cáncer de recto. Esta señora de cincuenta y tantos años, de contextura gruesa y que había decidido desde muy joven mantenerse soltera y sin hijos, acudía de forma religiosa a sus controles periódicos. Tenía ya más de cinco años cumpliendo regularmente sus evaluaciones, cuando un día acude a la cita pautada sin referir nada nuevo que pudiera haber sucedido posterior a nuestra última evaluación y con los exámenes que le había solicitado previamente, dentro de estos estaba una mamografía y un ultrasonido mamario.
Cuando realizo el examen físico de rutina, en la glándula mamaria derecha palpo un aumento de consistencia mal delimitado que abarca unos dos centímetros hacia la unión de los cuadrantes superiores próximo a la areola que no estaba durante la evaluación previamente realizada. El resto del examen transcurrió sin eventualidad.
Reviso las imágenes de la mamografía practicada dos semanas previas a la consulta y constato que por tratarse de mamas mamograficamente densas, la posibilidad de observar algún tipo de lesión es difícil. El reporte del radiólogo no es concluyente e indica un ultrasonido mamario complementario y en el informe de este estudio, no evidencian lesiones.
En vista de estos resultados que no me dejan convencido que esto fuese normal y basado en estos nuevos hallazgos del examen físico que no estaban en evaluaciones previas realizadas, decido solicitar un tipo de mamografía especial denominada tomosíntesis y un nuevo ultrasonido mamario esta vez con un mayor énfasis en los cuadrantes superiores de la mama derecha.
La paciente acude a consulta con los estudios solicitados evidenciando en sus resultados un nódulo con características de sospecha de aproximadamente un centímetro en la mama derecha.
Esto permitió posteriormente realizarle la biopsia a la lesión, cuyo resultado fué compatible con un carcinoma lobulillar infiltrante. Se intervino quirúrgicamente y ya tiene más de diez años en control, llevando una vida completamente normal.
Este relato solo es una muestra de muchas experiencias parecidas, donde un hallazgo sospechoso al examen físico, aún con estudios de imagen que pudieran ser interpretados como normales, permiten un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado.
El lazo rosado es un símbolo internacional usado por personas, compañías y organizaciones que se comprometen a crear conciencia sobre el cáncer de mama.
La historia del lazo, sin el color con el que utilizan diversas organizaciones hoy en día, se origina hace mucho tiempo atrás, era mencionada en poemas algunos escritos hace más de quinientos años, también se hace referencia a este en marchas militares y hasta en canciones del folklore norteamericano.
El lazo representa el simbolo universal de conciencia y solidaridad desde el año 1979 cuando Penny Laingen, esposa de uno de los hombres secuestrados durante la crisis de rehenes en Irán, decidió usar un lazo amarillo como una manera de mostrar apoyo a su esposo y los otros rehenes. Laingen lo usó publicamente por primera vez como una voz silenciosa de respaldo.
Una década después, el grupo activista Visual AIDS, cambió el color del lazo a rojo y durante la entrega de los premios Tony el actor Jeremy Irons lo utilizó, esta vez como imagen de soporte en la lucha contra el SIDA.
Repentinamente, posterior a estos hechos cada organización con fines caritativos tenía uno, a tal punto que en el año 1992 el diario de The New York Times declaró en 1992«El año de los lazos».
Charlotte Hayley, quien padecía cáncer de mama utilizó el lazo, esta vez de un color melocotón, como símbolo de toma de conciencia contra el cáncer de mama. Colocaba el lazo en tarjetas que decían algo parecido a esto «El presupuesto Instituto Nacional del Cáncer es 1.8 billones de dolares y solo un 5% es destinado a la prevención. Ayudanos a despertar a nuestros legisladores y a Estados Unidos usando este lazo».
Haley repartía estas tarjetas en supermercados, le escribía a diversas mujeres que ocupaban cargos importantes, esposas de políticos y hasta columnistas en diarios de circulación nacional en Estados Unidos, de esta manera logrando distribuir miles de estas tarjetas .
Alexandra Penney, quien era la editora en jefe de la revista Self, valoró la iniciativa de la idea de Hayley y le propone trabajar con ella. Hayley rechaza la oferta señalando que la iniciativa de la revista Self era muy comercial.
En vista de este rechazo e incapaz de usar el color de este lazo, la revista Self en conjunto con otras organizaciones interesadas en promover con un lazo esta campaña contra el cáncer de mama, deciden utilizar el color rosado.
Una de las organizaciones que utilizó por primera vez este lazo fué la Susan G. Komen Breast Cancer Foundation. Komen entregó originalmente viseras color rosadas y posteriormente en 1991 estos lazos rosados a cada participante en el maratón de Nueva York.
En ese mismo año la industria de cosméticos Estée Lauder con la ayuda de Evelyn Lauder y Alexander Penney, entonces editor de la revista Self, se incorporan en la promoción de esta campaña contra el cáncer de mama. En su trabajo conjunto, la idea de Charlotte Hayley de entregar lazos, les gustó y así tanto Lauder, Penney y Hailey trabajaron juntos para hacer de este lazo rosa el símbolo de esta campaña .
Posterior a la publicación de la edición de la revista Self y a la distribución masiva de estos lazos, este símbolo se hace conocido en todo el país. En la medida que esta campaña comienza a crecer muchas otras organizaciones se incorporan a ella utilizando su lazo color rosado para el cáncer de mama como emblema.
Si desea conocer el origen de la selección del mes de octubre como el mes rosa en la lucha contra el cáncer de mama visite el siguiente enlace.
