¿Se podría preservar la mama posterior a una recaida tumoral?

Fondo de luces desenfocadas en tono azul, donde se lee en letras blancas ¿Se podría preservar la mama posterior a una recaida tumoral?

Lo primero que hay que recordar como ya se mencionó en un post previo (1), es que el tratamiento estándar posterior a una recurrencia tumoral es la mastectomía total, es decir la extirpación total de la glándula mamaria remanente, independientemente del tamaño que presente la lesión y del tiempo transcurrido posterior al tratamiento recibido.

No obstante, tratando de responder a la pregunta que da título a este artículo en consideración, se realizaron trabajos en los cuales posterior a una rigurosa selección de pacientes, estas recibieron un segundo procedimiento conservador en caso de una recaida tumoral (2). Estas investigaciones se efectuaron con el fín de identificar cuales son las mejores candidatas para recibir este tratamiento, así como evaluar cuan seguro podría ser la realización de este procedimiento.

En estos estudios, donde hay que destacar que eran de tipo retrospectivos, compararon a pacientes que recibieron mastectomía con las que recibieron un segundo tratamiento conservador. Es importante mencionar, que estos trabajos al no ser aleatorizados, presentan una limitación importante al evaluar sus resultados, por su sesgo en la selección de las pacientes.

Surgen entonces tres interrogantes en relación a las conclusiones de estos estudios.

¿Como es la sobrevida de las pacientes sometidas a una nuevo procedimiento conservador?

La respuesta es contradictoria. Basado en la evidencia reportada por trabajos preliminares, en teoría no existen diferencias en cuanto a la sobrevida de estas pacientes, sin embargo un estudio (3) realizado con un mayor número de pacientes en relación a los trabajos previos hasta la fecha de su realización, concluye que las pacientes a quienes se le realizó un nuevo tratamiento preservador presentan una menor sobrevida.

¿Recurren en mayor proporción las pacientes que recibieron un nuevo tratamiento conservador en relación a las que reciben mastectomía?

La respuesta a esta interrogante es afirmativa. Estas pacientes presentan una mayor recurrencia. Estas cifras son comparables a las obtenidas en las series en los que se compara a la mastectomia parcial oncológica sin radioterapia a cuando a este procedimiento se le añade radioterapia en el tratamiento de un tumor primario de la mama. De esto ya se ha escrito en un post previo en este blog (4).

¿Como es el resultado cosmético de estas pacientes?

Un nuevo procedimiento conservador, implica que va a haber una reducción considerable del volumen mamario, con la consecuencia subsiguiente de una alta posibilidad de una asimetría mamaria. Por lo tanto siempre es necesario discutir con la paciente este resultado cosmético y ofrecer en la medida de lo posible técnicas de reconstrucción con cirugía oncoplástica.

Las pacientes que recibieron un segundo tratamiento preservador, en la mayoría de las series tenían lesiones de menor tamaño, usualmente menores a los 2 cm, con mejores variables pronósticas que las pacientes que recibieron mastectomía. Dentro de estas destacan una edad mayor a los 40 años, la aparición de esta recurrencia tardiamente, por lo general posterior a los 48 meses de seguimiento, la presencia de receptores hormonales positivos y márgenes quirúrgicos negativos.

Si en el tratamiento conservador de la mama para un tumor primario es necesario administrar radioterapia para obtener las menores cifras de recurrencia, cabría entonces formularse la pregunta sobre si a estas pacientes, sometidas a un nuevo procedimiento conservador, se les podría administrar también radioterapia posterior a la realización de este procedimiento.

En respuesta a esta interrogante, se sabe que una nueva dosis de re-irradiación a dosis completas a toda la mama, como las que administran en el caso de un tumor primario, no son bien toleradas por sus niveles inaceptables de toxicidad y de pobres resultados cosméticos.

Lo que si podría ser sometido a consideración, es la posibilidad de que la administración de este tratamiento radiante se realice parcialmente al área de la mama en la cual sucedió la recurrencia. Basado en esta premisa, se han llevado a cabo varios estudios (2), utilizando distintas técnicas de irradiación parcial en cuyos resultados las tasas de recurrencia local son comparables a las obtenidas a cuando se realiza una mastectomía. De esta manera esta opción terapéutica debería ser tomada en cuenta en pacientes a quienes se considere llevar a cabo un segundo tratamiento conservador.

En conclusión, en pacientes seleccionadas este procedimiento puede ser realizado, sin embargo debe ser discutido con la paciente toda la información disponible sobre sobrevida, recurrencia, resultados cosméticos así como sobre los distintos tipos de tratamiento adicionales que ameritarían llevarse a cabo.

5 Razones por las que los lipomas ameritan tratamiento quirúrgico

Imagen al microscopio del tejido adiposo donde se observan múltiples adipocitos en un fondo de tejido conectivo

Uno de los motivos de consulta frecuentes en cirugía general lo constituyen los tumores de partes blandas.

Los lipomas son tumores benignos que ocurren frecuentemente, usualmente de consistencia blanda, de localización subcutánea, móviles. Están constituidos por células adiposas, siendo en la mayoría de los casos de crecimiento lento.

A continuación se enumeran razones frecuentes por las que son intervenidos quirúrgicamente:

1.- Cuando presentan crecimiento progresivo, por lo que la lesión podría alcanzar gran tamaño.

2.- En caso que por su localización interfiera con el movimiento de alguna articulación.

3.- Si están asociados a dolor.

4.- Cuando producen compresión de estructuras circundantes.

5.- En la gran mayoría de los casos se extirpan por razones estéticas.

Los lipomas normalmente se extirpan por escisión simple. La remoción a menudo se puede hacer bajo anestesia local y se realiza en un tiempo menor a una hora.
Los tumores más profundos pueden recurrir si se extirpan de forma incompleta. Por lo general la extirpación quirúrgica es curativa.

¿Cual es el tratamiento estándar posterior a una recaida de un cáncer de mama después una cirugía conservadora?

Fondo en azul claro con imagen de 2 flechas circulares en la que una sigue a la otra en señal de recurrencia

Cuando se habla sobre recurrencia posterior a una cirugía preservadora de la mama, siempre es necesario mencionar que en este término se incluye a 2 entidades que podrían ocurrir:

• La primera es que se trate realmente de una verdadera recurrencia del tumor original.

• La segunda es que se trate de un nuevo tumor primario.

Aunque realmente no existe una manera estándar de diferenciar a ambas entidades, usualmente esta diferenciación se realiza en base a características clinicas y patológicas de la lesión.

Dentro de estas se toma en cuenta la localización del tumor, el subtipo histológico, el tiempo posterior al cual sucede y en tiempos recientes se utilizan métodos como la determinación del perfil genético de la lesión. En lineas generales los nuevos primarios usualmente ocurren un poco más tardiamente en relación a las verdaderas recurrencias (1) (2).

La recurrencia de un tumor de mama posterior a una cirugía conservadora de la mama, se diagnostica en un 5 a 10% de las pacientes a los 10 años de haber recibido tratamiento.

Actualmente el tratamiento estándar posterior a una recurrencia tumoral es la mastectomía total, es decir la extirpación total de la glándula mamaria remanente, independientemente del tamaño que presente la lesión y del tiempo transcurrido posterior al tratamiento recibido.

Usualmente se toma esta conducta debido a que como ya se mencionó en un post previo, la cirugía conservadora de la mama necesita como complemento posterior a su realización de la administración de radioterapia y una vez que este tratamiento es recibido, no debería ser administrado nuevamente a la paciente (3).

¿Se podría preservar la mama posterior a una recaida tumoral?

Esta alternativa de tratamiento para las recurrencias tumorales, será discutida en nuestro proximo post (4)…

¿Cuando es patológica la salida de líquido a través de los pezones?

Agua a chorros y en gotas que fluye libremente bajo un fondo azul

En un post previo (1) se trató aspectos generales en relación a la telorrea, término con el cual se define a la salida de líquido a través de los pezones y donde estas características fueron previamente discutidas; sin embargo con la intención de puntualizar y resumir se especifican las características más importantes en relación a la telorrea patológica.

La salida de líquido por el pezón se clasifica como patológica cuando ésta es unilateral, sanguínea, serosa o clara, si está asociada con una masa o sale por un solo orificio.

Causas comunes de estas son el papiloma intraductal, la ectasia ductal, el carcinoma y la infección; de estas la más comunmente vista es el papiloma intraductal, el cual se identifica hasta en un 57% de los casos de secreción por el pezón.

La ectasia ductal es otra causa común y se ve aproximadamente en un tercio de los casos.

El cáncer es encontrado entre un 5 y un 15% de los casos de estas descargas patologicas y el más común de este es el carcinoma ductal in situ.

Por lo tanto, siempre es recomendable ante la presencia de este sintoma la evaluación por un especialista en mastología, para diagnosticar y tratar con precisión las distintas causas subyacentes que pudieran estar ocasionando este cuadro clínico.

Necrosis grasa: ¿Una maestra del disfraz en la mama?

Una máscara de carnaval que sirve como imagen representativa del disfraz atribuido a la necrosis grasa

La necrosis grasa representa una secuela relativamente frecuente a un traumatismo mamario,  usualmente sucede posterior a una cirugía. En trabajos realizados en mamoplastias reductoras presenta una incidencia de 1%. (1).

En un post previo se mencionó a esta entidad como una condición que pudiera ocurrir consecutivamente a la radioterapia administrada luego de un tratamiento conservador para el cáncer de mama (2).

Las reconstrucciones mamarias siguientes al tratamiento del cáncer de mama, sobre todo las realizadas con colgajos del músculo recto abdominal, también son causantes de la aparición de esta secuela.

¿Que características clínicas presenta?

Existen dos formas distintas de presentación de esta entidad, la primera tiene la capacidad de simular a un cáncer de mama mientras que la segunda pudiera simular a las lesiones quísticas mamarias. Es por esta capacidad de imitación de lesiones tanto benignas como malignas que en el titulo de este post pregunto si actúa como una maestra del disfraz de enfermedades mamarias.

La primera forma de presentación representa un escenario particularmente preocupante porque se trata de nódulos que aparecen en el área de cicatriz, pudiendo presentar características similares a las observadas cuando existe una recurrencia de un cáncer de mama.

Este nódulo puede presentar un tamaño variable, estando firmemente adherido al tejido circundante al que posteriormente se puede producir un cuadro inflamatorio que puede cursar con edema de piel. Cuando se realiza la evaluación mamográfica, la lesión pudiera presentar espiculaciones y calcificaciones lineales pleomórficas. Esto obliga a la realización de una biopsia con aguja gruesa guiada por ultrasonido.

La evaluación de anatomía patológica evidencia cambios compatibles a una reacción inflamatoria crónica.

Al segundo tipo de presentación que como ya se mencionó pudiera tener características similares a las lesiones quísticas mamarias, se les conoce como quistes oleosos.

Estos a diferencia de los quistes simples presentan un discreto engrosamiento alrededor de la pared, producido por calcificaciónes que les confiere una característica descrita como una «cáscara de huevo«. Estas lesiones encapsuladas presentan contenido lipídico en estado líquido.

En la mamografía lo más resaltante es la calcificación de su pared, mientras que al ultrasonido presenta áreas quísticas, en algunas ocasiones similar a un quiste complejo.

Cuando a estas lesiones se les realiza una punción, aspiración con aguja fina guiado por ultrasonido se obtiene un fluido lipídico, el cual si se aspira completamente pudiera ser curativo.

¿Amerita tratamiento la necrosis grasa mamaria?

Esta condición generalmente no amerita tratamiento, en algunas instancias pueden desaparecer espontáneamente o como ya se explicó anteriormente para el caso de los quistes oleosos, pudieran ser susceptibles de drenaje con aguja fina.

¿Puede estar oculto el cáncer de mama?

El ojo de una persona con una sombra alrededor del mismo, como si estuviese mirando a través de un agujero mientras está oculto, viendo lo que pasa a su alrededor

El cáncer de mama no siempre se presenta en la forma usualmente observada, como lo es la presencia de una masa indurada no dolorosa e irregular, que progresivamente aumenta de tamaño. Existen formas de presentación, aunque muy poco frecuentes, en donde esto no sucede así y donde el examen físico de las mamas e incluso la mamografía pudieran tener resultados normales.

Para una muestra de este tipo de casos, recuerdo que a mi consulta llegó en una oportunidad una paciente de cincuenta y tantos años, de ascendencia afro-caribeña, a una evaluación de rutina, motivada quizás por una fuerte promoción de campañas de pesquisa contra el cáncer de cuello uterino que había para ese momento.

Durante el interrogatorio, la paciente no refiere nada relevante que pudiera estarle sucediendo y lo único que deseaba era una evaluación ginecológica.

Cuando realizo el examen físico de las glándulas mamarias no me impresiona que tuviesen algún tipo de alteración, sin embargo al examinar la axila derecha noto la presencia de una estructura nodular, de casi tres centímetros, con aumento de consistencia, móvil y no dolorosa. El resto del examen transcurre sin ningún otro hallazgo patológico.

Le solicito que se realice una mamografía y ultrasonido mamario y programo una nueva evaluación en la siguiente semana. Acude con los resultados de los estudios solicitados, reportando la mamografía la ausencia de hallazgos patológicos. El resultado del ultrasonido mamario evidencia en la axila derecha una estructura compatible con un ganglio axilar, con características patólogicas, como las que usualmente se observan cuando existe enfermedad secundaria a un proceso neoplásico.

Ante estos hallazgos solicito una resonancia magnética mamaria para posteriormente realizar una biopsia de la lesión en la axila. La resonancia magnética al igual que sucedió con el resultado de la mamografía no evidencia alteraciones en las mamas como tal, pero en la axila si se constatan ganglios linfáticos aumentados de tamaño que confluyen y cuando se observan las curvas de captación del contraste del estudio, estas presentan características de sospecha. 

Los resultados de la posterior biopsia y estudios inmunohistoquímicos reportan la presencia de un carcinoma metastásico de origen mamario.

A este tipo de presentación del cáncer de mama se le conoce como carcinoma oculto de la mama, en donde los ganglios axilares representan la primera manifestación de esta enfermedad.

En vista de los hallazgos de la biopsia y de la posterior realización de estudios de extensión en los que no mostraron enfermedad metastásica a distancia, se clasificó a la paciente en un estadio III-A de acuerdo al TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) y se refirió al oncólogo médico para tratamiento con quimioterapia neoadyuvante.

Menos del 1% de las pacientes con cáncer de mama se presentan con una masa axilar producto de una enfermedad metastásica a un ganglio axilar con un examen físico de la mama normal. La mamografía siempre debe ser realizada y en caso que esta sea negativa, se recomienda llevar a cabo la resonancia magnética mamaria.

Este tipo de casos representan un reto diagnóstico para quien las evalúa porque otras enfermedades como por ejemplo los linfomas también pudieran manifestarse de forma similar.

¿Como se debe tratar el cáncer oculto de la mama?

Anteriormente estos casos se trataban con una extirpación total de la mama y disección de los ganglios axilares ipsilaterales.

Actualmente, de acuerdo a los lineamientos de la Sociedad Europea de Medicina Oncológica del año 2020 (ESMO por sus siglas en inglés), el tratamiento recomendado para el manejo tanto local como regional, es la disección axilar y la radioterapia a toda la mama del lado afecto (1).

Sorpresas de un quiste complejo mamario

Una pecera con dos peces gold fish en la que se observa el fondo ocupada por estructuras que asemejan a algas y troncos de madera

Hace un tiempo llega a mi consulta una paciente joven, no mayor de 30 años, referida por un ginecólogo por presentar un nódulo en la mama derecha que al ultrasonido tenía una apariencia quística compleja.

Al interrogar a la paciente, esta me refiere que dos años previos a la consulta había tenido un hijo al cual administró lactancia materna por aproximadamente un año y que desde hacía 6 meses notaba una pequeña bolita en la mama, que no le impresionaba haber tenido cambios en cuanto a tamaño y no era dolorosa. Ella me confiesa que esto la tenía muy angustiada porque una tía, hermana de su mamá, falleció a los cuarenta y tantos años por un cáncer de mama.

La examino y en efecto constato que en la mama derecha existe un nódulo de aproximadamente dos centímetros, discretamente indurado y no doloroso, localizado adyacente a la areola en el cuadrante superior y externo. No palpo ganglios linfáticos en las axilas y el resto del examen transcurre sin eventualidad.
Posteriormente evalúo el ultrasonido mamario y la mamografía que previamente le había solicitado el especialista en ginecología.

Le explico que características tienen los quistes complejos utilizando una analogía que utilizo frecuentemente cuando trato de describir en que consisten estas lesiones. Para ello le sugiero que imagine a una pecera, donde el cristal que contiene a todos los elementos que coexisten en su interior representa las paredes del quiste, el agua el fluido contenido, el fondo usualmente con pequeñas piedras o arena, el elemento sólido y los peces junto con las burbujas formadas, los detritos que pudieran existir. Esto si bien es una forma muy simplificada y rudimentaria de describir a estas lesiones, sirve para ilustrar en que consisten.

En el artículo escrito previamente sobre quístes complejos (1) señalo las ventajas y desventajas de cada uno de los procedimientos que se pudieran realizar posterior al diagnóstico de este tipo de lesiones y se las comento a la paciente.

Le planteo realizar de entrada una punción, aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido debido a que en las lesiones quísticas complejas no existe certeza sobre la naturaleza del contenido del mismo, pudiendo este tener diversas características, por lo que la aspiración de parte del contenido tendría utilidad porque podría orientar sobre su posible causalidad (1).

Le realizo el ultrasonido mamario focalizado en el área donde se encontraba la lesión y procedo a realizar la punción. Observo el trayecto de la aguja en el eco y como penetra la lesión. Comienzo a aspirar lentamente el contenido del quiste, cuando aparece en la inyectadora un líquido de apariencia lechosa, ante estos hallazgos procedo a drenar completamente esta lesión, constatando en el monitor como desaparecía completamente el quiste.

Le muestro a la paciente el contenido de la inyectadora y le explico que lo que tenía era una lesión que se conoce como galactocele, que fué vaciado completamente y que ya no le iba a causar molestias ni angustias.

El galactocele es una afección benigna común que suele suceder en mujeres durante el periodo de lactancia o una vez que esta ha culminado. Se manifiesta como un quiste de retención de leche, que se produce por la obstrucción de un conducto galactoforo (2).

La paciente salió de la consulta feliz y tranquila…

Punción, aspiración con aguja fina en patología mamaria: ¿Que beneficios e inconveniencias presenta?

Una mano sosteniendo un clavo que está a punto de penetrar un globo de color rojo. Representa a la punción con aguja fina que se realiza en patología mamaria

La punción, aspiración con aguja fina (PAAF) es un procedimiento médico en el que se obtienen muestras de células de una determinada lesión a las cuales se les realizará un estudio citológico, utilizándose para ello agujas de un diámetro que usualmente oscila entre 22 y 25 G.

Dentro de sus beneficios destaca el hecho de ser un procedimiento seguro al momento de ser ejecutado, lo que implica un bajo riesgo de lesión en el paciente a quien se le practica.
El breve tiempo que toma su realización es otro de los atributos que lo caracterizan.

A pesar de que la sola mención de la palabra aguja evoca en cada uno de nosotros implicitamente dolor, se podría decir que es indoloro, al punto que en la mayoría de los casos ni siquiera la colocación de anestesia local amerita.

Es un método sencillo y económico debido a que no requiere la utilización de instrumentos especiales para poder ser realizado.

Es importante mencionar que siempre es conveniente, sobre todo en el caso de lesiones no palpables, se lleve a cabo bajo la guia imagenológica del ultrasonido para tener una idónea visualización del trayecto que está recorriendo la aguja y constatar que en efecto la toma de la muestra es de la lesión que interesa estudiar.

Para el caso de las lesiones quísticas y quísticas complejas en post previos (1),(2), se trataron aspectos como el drenaje completo de estos nódulos así como la utilidad de este método para establecer la naturaleza de estas lesiones.

Después de todo lo afirmado previamente pareciera que la punción con aguja fina es el método de elección para evaluar a toda lesión mamaria, sin embargo esto no es así, este procedimiento presenta serias incoveniencias.

Como se mencionó al principio, con la aguja fina se obtienen células, por lo que no permite evaluar el tejido como tal, por ende no aporta información de la arquitectura histológica de la lesión. Esto se traduce, entre otras cosas, en que imposibilita diferenciar una lesión infiltrante de una in situ.

Otro aspecto a tomar en cuenta estriba en la capacidad de realizar un diagnóstico certero, es decir que exista una concordancia adecuada entre el resultado citológico de la punción y el resultado histológico final posterior a una hipotética extirpación quirúrgica. Los resultados en cuanto a esto son variables, de acuerdo a lo presentado en diversos trabajos médicos, los más alentadores confieren una sensibilidad diagnóstica cercana a un 95%. La posibilidad de lograr resultados similares a estos depende de muchos factores, como por ejemplo el centro donde se está realizando este procedimiento usualmente es de alto volumen, con un equipo de citotecnólogos y patólogos entrenados, en ocasiones dedicados exclusivamente a la evaluación de lesiones de patología mamaria y con mucha experiencia en el manejo de estas muestras. La realidad, sin embargo es otra, en la práctica en muchas ocasiones la toma de la muestra es escasa, de dificil evaluación, con citotecnólogos y patólogos con poco entrenamiento en su evaluación, lo que produce reportes no concluyentes para diagnóstico o falsamente negativos, con la consecuente disminución de la sensibilidad del estudio. 

En conclusión, la PAAF es util para la evaluación de ciertas lesiones en patología mamaria, ante toda lesión de sospecha para malignidad, lo ideal es realizar una biopsia con aguja gruesa.

¿Porqué el examen físico de las glándulas mamarias siempre es necesario?

Silueta de unos senos en las que se superpone la imagen de una mamografía, sobre la que ss encuentra la silueta de una mano, como señal de que está realizando un examen físíco mamario

El objetivo del mes de octubre al cual se le ha denominado mes rosa desde el inicio de este movimiento, creado con el fín de crear conciencia sobre el cáncer de mama, ha sido el de promover a la mamografía como el arma más efectiva en la lucha contra este cáncer (1).

Un examen físico, realizado de forma apropiada, también forma parte de este arsenal diagnóstico y aunque a veces pudiera ser menospreciado por pacientes e incluso hasta por algunos especialistas, ejerce de forma similar un rol importante.

Anécdotas sobre lesiones encontradas en un examen físico rutinario tengo muchas, en este momento recuerdo el de una paciente a quien previamente traté quirúrgicamente de un cáncer de recto. Esta señora de cincuenta y tantos años, de contextura gruesa y que había decidido desde muy joven mantenerse soltera y sin hijos, acudía de forma religiosa a sus controles periódicos. Tenía ya más de cinco años cumpliendo regularmente sus evaluaciones, cuando un día acude a la cita pautada sin referir nada nuevo que pudiera haber sucedido posterior a nuestra última evaluación y con los exámenes que le había solicitado previamente, dentro de estos estaba una mamografía y un ultrasonido mamario.

Cuando realizo el examen físico de rutina, en la glándula mamaria derecha palpo un aumento de consistencia mal delimitado que abarca unos dos centímetros hacia la unión de los cuadrantes superiores próximo a la areola que no estaba durante la evaluación previamente realizada. El resto del examen transcurrió sin eventualidad.

Reviso las imágenes de la mamografía practicada dos semanas previas a la consulta y constato que por tratarse de mamas mamograficamente densas, la posibilidad de observar algún tipo de lesión es difícil. El reporte del radiólogo no es concluyente e indica un ultrasonido mamario complementario y en el informe de este estudio, no evidencian lesiones.

En vista de estos resultados que no me dejan convencido que esto fuese normal y basado en estos nuevos hallazgos del examen físico que no estaban en evaluaciones previas realizadas, decido solicitar un tipo de mamografía especial denominada tomosíntesis y un nuevo ultrasonido mamario esta vez con un mayor énfasis en los cuadrantes superiores de la mama derecha.

La paciente acude a consulta con los estudios solicitados evidenciando en sus resultados un nódulo con características de sospecha de aproximadamente un centímetro en la mama derecha.

Esto permitió posteriormente realizarle la biopsia a la lesión, cuyo resultado fué compatible con un carcinoma lobulillar infiltrante. Se intervino quirúrgicamente y ya tiene más de diez años en control, llevando una vida completamente normal.

Este relato solo es una muestra de muchas experiencias parecidas, donde un hallazgo sospechoso al examen físico, aún con estudios de imagen que pudieran ser interpretados como normales, permiten un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado.