Las glándulas mamarias están compuestas por tejido glandular, tejido conectivo y tejido adiposo. La densidad mamaria es un término que describe la cantidad de tejido mamario presente en una mujer.
Las mamas densas tienen una mayor proporción de tejido glandular y conectivo, así como una baja proporción de tejido adiposo, siendo esta una de las características de las mamas de las mujeres jóvenes.
La densidad mamaria es un término frecuentemente empleado en los informes de una mamografía, debido a que describe la capacidad de los rayos x de penetrar la glándula mamaria y de esta manera influir en la resolución de una imagen mamográfica .
Las mamas densas limitan la sensibilidad de la mamografía de detectar algún tipo de lesión presente y por lo general ameritan el complemento de estas imágenes con un ultrasonido mamario.
En la medida en que transcurren los años de las mujeres, el tejido glandular es reemplazado por tejido adiposo, disminuyendo así progresivamente la densidad de las mamas.
Es en este punto, en el que la mamografía presenta una mayor sensibilidad en detectar cualquier lesión mamaria que podría estar presente en una mujer asintomática.
La biopsia, como se mencionó en un post anterior, es un procedimiento en donde se toman fragmentos de un tumor o de un área de sospecha específica del organismo (1). La práctica de esta conducta permite obtener un diagnóstico anatomopatológico concluyente sobre la naturaleza de la lesión que está siendo evaluada, la planificación adecuada del tipo de cirugía a realizar y el tratamiento definitivo en un solo tiempo quirúrgico, en caso de tratarse de una lesión maligna (2).
En algunas oportunidades, surge la interrogante que da título a este post en pacientes que ameritan la realización de este procedimiento.
La razón de esta inquietud se origina por la posibilidad de que ocurra diseminación de células tumorales, sobre todo cuando el método utilizado para la toma de biopsiaemplea agujas que se insertan en el tumor, en cuyo trayecto pudieran permanecer y crecer algunas de estás células. A esto se le conoce con el término de siembra tumoral.
Aunque existe la posibilidad de que esta siembra tumoral ocurra, como lo demuestran algunos reportes de casos clínicos individuales (3),(4), esto sucede con poca frecuencia.
Otro de los aspectos que se podría esperar en relación a la siembra tumoral posterior a la biopsia es una recurrencia local del cáncer mayor de lo habitual, sin embargo esto no sucede en la práctica, debido a que cuando se han hecho estudios evaluando esta posibilidad, los resultados no demuestran que exista una mayor recaida (5),(6).
Para el caso en particular del cáncer de mama, se podría argumentar que esta mayor recidiva no sucede debido a que toda paciente sometida a cirugía preservadora de la mama recibe radioterapia de forma adyuvante; no obstante cuando nos salimos de la esfera mastológica y evaluamos por ejemplo áreas como la urológica o gastroenterológica, en cuanto a la toma de biopsias, esto tampoco ocurre (7).
En conclusión la biopsia es la mejor manera de diagnosticar o descartar la presencia de un cáncer y aunque como todo procedimiento quirúrgico presenta algunos riesgos, los beneficios son mayores a los posibles riesgos que pudiesen existir.
La biopsia de una lesión mamaria es un procedimiento minimamente invasivo, en muchas instancias realizado bajo guía ultrasonográfica o mamográfica, en donde se toman pequeños fragmentos de un àrea específica en la mama, utilizando para ello agujas especiales conocidas popularmente como «agujas gruesas».
Este procedimiento se lleva a cabo con el fín de obtener un diagnóstico histológico concluyente sobre la naturaleza de la lesión que está siendo evaluada.
Después de esta práctica se recomienda seguir las siguientes medidas:
1.- Aplique una compresa con hielo en la zona de la biopsia durante 10 a 15 minutos varias veces al día en las primeras 24 a 48 horas después del procedimiento, porque es posible que ocurra un pequeño hematoma en el sitio de la punción y mediante esta práctica contribuirá a reducir la severidad de este aumento de volumen focalizado. Esta área durante varios días experimentará distintos cambios de coloración en la piel, hasta desaparecer completamente luego de varios días.
2.- En caso de existir sangrado activo en el área biopsiada, la cura se impregnará de sangre y se producirá un aumento de volumen del área de biopsia. En esta situación retire la cura y aplique presión firme con una gasa o algodón hasta que se detenga el sangrado. Consulte a su médico a la brevedad posible si esto no sucede.
3.- Mantener el apósito en el sitio de la toma de la muestra por lo menos 24 horas; este podrá ser retirado al día siguiente de realizado el procedimiento. Si el material utilizado es impermeable puede tomar una ducha, en caso contrario se recomienda esperar al día siguiente posterior al retiro de la cura.
4.- Es importante utilizar un sostén adecuado que sirva de soporte al sitio de la toma de biopsia.
5.- En caso de presentar dolor posterior al procedimiento evite utilizar antiinflamatorios no esteroideos (AINES), debido a su posibilidad de causar sangrado. Puede tomar en su lugar acetaminofen, a la dosis y por el tiempo que le prescriba su médico tratante.
En estos días acudió a la consulta una paciente, que con cierto grado de angustia, me preguntó si la imagen que describieron en el informe de la mamografía significaba que padecía una lesión maligna en la mama.
Me refirió que se había realizado su primera mamografía, con fines de pesquisa, por indicación de su ginecólogo tratante y que al buscar el resultado del estudio leyó en el informe la descripción que hizo el radiólogo de la lesión presente en una de sus glándulas mamarias.
El término utilizado para describirla fué «cotufa«, que en Venezuela significa palomita de maiz.
Luego de la evaluación clínica de la paciente y de los estudios de imagen realizados, le expliqué que este tipo de imágenes las produce una lesión calcificada producto de la involución de un fibroadenoma. Estas lesiones son benignas, como ya se ha escrito previamente en este blog (1), (2),(3),(4).
Desde el punto de vista de anatomía patológica inicialmente se producen microcalcificaciones puntiformes periféricas en la lesión, que se van haciendo con el tiempo más densas y más gruesas que tienden a confluir, dando en consecuencia esta típica apariencia.
El linfedema, es un cuadro clínico caracterizado por un aumento de volumen, en grado variable, del sitio afecto producido como consecuencia de la colección subcutánea de líquido, debido a la disfunción del drenaje linfático del área donde se produce.
A nivel mundial la causa más frecuente del linfedema es secundaria a un procedimiento quirúrgico en el que se extirpan los ganglios linfáticos de un área específica, por lo general relacionada con el tratamiento del cáncer.
El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama puede ser causante del desarrollo de un linfedema, debido a que usualmente amerita en la región axilar ipsilateral de la mama afecta, la extirpación de ganglios linfáticos.
Debido a esto historicamente se le ha recomendado a las pacientes cumplir una serie de medidas, destinadas a prevenir la posible aparición de esta entidad clínica. Algunos de estos lineamientos han sido discutidos previamente en este blog (1).
Una de estas medidas recomienda evitar punciones para obtener muestras de sangre en el brazo donde se realizó el tratamiento quirúrgico axilar, sin embargo existen casos en los que el acceso venoso del brazo contralateral no es bueno, ocasionando múltiples intentos de venopunción, con la consecuente incomodidad que genera en las pacientes.
Es por esta razón que cabría preguntarse si la venopunción del brazo ipsilateral al tratamiento del cáncer podría, en efecto, incrementar el riesgo de la aparición de linfedema.
Para tratar de responder a esta incertidumbre, en el año 2015 se publicó un artículo (2), donde realizan una revisión bibliográfica en la que se incluyen distintos trabajos de investigación de linfedema relacionado a venopunción en pacientes tratadas para cáncer de mama, con el fín de establecer lineamientos en relación a esta conducta basado en la evidencia médica que aportan estos estudios.
El resultado de esta revisión, concluye que no existe evidencia convincente que soporte la recomendación de evitar la venopunción ipsilateral posterior a la cirugía axilar.
No obstante, la primera opción más apropiada para la punción debe ser el brazo contralateral y solo en caso de múltiples intentos fallidos en este miembro, utilizar el brazo donde se realizó el tratamiento axilar.
La conclusión de este trabajo habría que tomarla con cierto grado de precaución, debido a que la evidencia aportada es basada en gran proporción en datos observacionales, lo que limita una adopción confiable de esta conducta.
El sentido común en este tipo de situaciones debe prevalecer, probablemente en una situación muy puntual donde se lleve a cabo una venopunción ipsilateral al tratamiento, no va a producir un linfedema, pero en la medida de lo posible la recomendación sería tratar de evitar esta conducta y solo realizarla en caso que no exista otra opción.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) la obesidad es definida como una acumulación anormal excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. El índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2). En el caso de los adultos, la OMS define el sobrepeso a un IMC igual o superior a 25 y a la obesidad a un IMC igual o superior a 30 (1).
El IMC proporciona la medida más útil del sobrepeso y la obesidad en la población, pues es la misma para ambos sexos y para los adultos de todas las edades. Sin embargo, hay que considerarla como un valor aproximado porque puede no corresponderse con el mismo nivel de grosor en diferentes personas (1).
Estudios observacionales han demostrado que el incremento del IMC es un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama con receptores hormonales positivos en mujeres postmenopáusicas. Este es el subtipo más común de cáncer de mama (2).
En mujeres premenopáusicas esta asociación no está bien definida y pareciera que esta influencia depende del riesgo individual de cada paciente.
¿Como es el pronóstico de estas pacientes?
Cuando se estudia el pronóstico de las pacientes con obesidad y sobrepeso posterior a un diagnóstico de cáncer de mama, se ha demostrado que este tiende a ser inferior cuando se le compara al de pacientes no obesas, presentando una mayor mortalidad atribuida al cáncer, así como un mayor riesgo de desarrollo de cáncer de mama contralateral (3).
El galactocele es un tipo de lesión mamaria, poco común, en la cual un quiste contiene material lacteo. Esta entidad, aunque pudiera ocurrir durante el transcurso del período de lactancia, tiende a desarrollarse más frecuentemente al culminar esta fase.
En un post previo de este blog se trató brevemente acerca de esta condición cuando se hizo referencia al caso clínico de una paciente que acudió a consulta por presentar una lesión quística compleja de la mama (1).
Cuando se revisa la bibliografía en relación a este diagnóstico, en algunas oportunidades lo incluyen con otras entidades no relacionadas con su genésis como la ectasia ductal o con abscesos subareolares, originando esto cierto grado de confusión con este término.
Esta condición hace referencia a un síndrome clínico en el cual una mujer desarrolla un aumento de volumen focal, por lo general de consistencia blanda, localizado en una glándula mamaria, móvil, no doloroso, pocas semanas o meses posterior a haber concluido el período de lactancia. Realmente desde el punto de vista del examen físico no difiere mucho de un quiste simple.
La punción, aspiración con aguja fina (PAAF), procedimiento del cual también he escrito en otros posts (2) (3), obtiene un fluido de aspecto lechoso. Esta lesión, si se vacía completamente desaparece, quedando la paciente de esta manera curada de esta condición.
El ultrasonido es uno de los métodos más apropiados para su diagnóstico y sus características imagenológicas varían entre lesiones quísticas o multiquísticas a lesiones quísticas complejas o incluso en algunas instancias a imágenes compatibles con una lesión sólida.
¿Que causa esta condición?
Realmente su origen no está bien establecido. Existe el antecedente de la lactancia y se ha postulado como hipótesis en su posible génesis, la presencia de un quiste pre-existente mamario, en el que existe conexión con el sistema ductal congestionado todavía por la leche materna producida, el cual va progresivamente llenando el quiste de este material lacteo, a través del pequeño ducto que sirve de enlace. Esta pequeña estructura conectiva se obstruye, dada la consistencia de este material, quedando la leche atrapada sin salida, por decirlo de alguna manera, dentro del quiste.
Esto pudiera pasar inadvertido durante un largo período de tiempo y manifestarse posteriormente como un lesión abscedada producto de la sobreinfección de este material, cuando ya practicamente su asociación con la lactancia no existe, por lo que erroneamente pudiera atribuirsele a una ectasia ductal o absceso subareolar.
Así que al galactocele, bien podría caracterizarlo una frase como «recuerdos de mi lactancia…«
En un post previo realizado en este blog (1) en uno de sus tópicos finales se postulaba como una probabilidad de conducta a futuro, basado en lo que para ese momento parecía promisorio, la posibilidad de omitir el tratamiento quirúrgico en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, posterior a la administración de tratamiento neoadyuvante, en cuya respuesta no se evidencie enfermedad residual en los estudios de imagen, donde se corroborarían estos hallazgos mediante una biopsia negativa del lecho donde se encontraba originalmente la lesión tumoral. Sin embargo a la luz de la evidencia actual, esta conducta pareciera no ser segura.
La cirugía no puede ser omitida en estas pacientes, debido a que aún cuando los estudios de imagen demuestren que pareciera no existir enfermedad posterior al tratamiento, las biopsias realizadas no aportan la suficiente precisión a la hora de evaluar esta respuesta.
El estudio Minimal Invasive Complete Response Assessment (MICRA), publicado recientemente (2) reportó que a pacientes evaluadas por Resonancia Magnética previo y posterior al tratamiento neoadyuvante y a las que posteriormente, antes de extirpar el área donde se encontraba el tumor, se les realizó biopsia de esa región guiada por ultrasonido, demostró que este procedimiento fué incapaz de comprobar la existencia de enfermedad residual en aproximadamente un tercio de estas pacientes, con respuesta radiológica parcial o completa al tratamiento.
Basado en estos resultados es posible argumentar que podría existir enfermedad remanente en el lecho tumoral a pesar de no ser visible en los estudios de imagen, por lo que esta conducta no debería ser puesta en práctica.
En conclusión, a la pregunta que da título a este post se le podría responder «no todavía…«
El ultrasonido es un tipo de estudio médico no invasivo, que produce imágenes de distintas partes del organismo utilizando para ello ondas de sonido.
Este estudio por lo general es llevado a cabo en un departamento de radiología, por un especialista en la materia, utilizando para ello costosos equipos con los que se obtienen imágenes de alta resolución, que permiten caracterizar mejor lesiones detectadas por la mamografía, así como ayudar en su diagnóstico mediante la realización de procedimientos eco-guiados.
Los avances tecnológicos han permitido una reducción en el tamaño de estos equipos, lo que ha hecho que sean portátiles, prácticos y permite que sean utilizados en una consulta médica.
La realización de este estudio en la consulta permite complementar los hallazgos del examen físico, por lo que se podría considerar como una extensión de esta evaluación.
La paciente que acude a consulta no siempre lo hace con estudios de imagen, en algunos casos no amerita una mamografía porque no tiene la edad requerida para la realización de este estudio. En otros casos refiere un problema específico que le preocupa y la lleva a buscar una rápida evaluación, sin haberse realizado ningún tipo de estudio previo.
Cuando este tipo de situaciones ocurre, el realizar una adecuada anamnesis y examen físico complementando la evaluación con el ultrasonido, permite un diagnóstico precoz de lo que está afectando a la paciente y si se trata de una condición benigna como por ejemplo la presencia de una lesión quística o absceso que amerite drenaje, permitiría dirigir este procedimiento y la rápida resolución del problema.
En el caso que se trate de una lesión con características de sospecha para una lesión maligna, se le podría solicitar al radiólogo un mayor énfasis en el área afecta, tanto en la mamografía como en el ultrasonido departamental.
Si se cuenta con el equipo apropiado como agujas de corte en la consulta permitiría también el guiar la realización de esta biopsia, luego de haber realizado los estudios de imagen requeridos.
No pretendo con esto afirmar que el ultrasonido realizado en un departamento de radiología no sea útil, al contrario este examen se realiza con fines diagnósticos, complementa los hallazgos mamográficos y permite clasificar adecuadamente, según el BIRADS el tipo de lesión encontrada, si ese fuese el caso.
En conclusión: El realizar el ultrasonido en la consulta complementa la evaluación clínica, evita en algunas ocasiones pérdidas de tiempo para la paciente, permite un diagnóstico adecuado y un tratamiento efectivo de la afección por la cual se consulta.
En este segmento de mastobits voy a referirme brevemente a los resultados de un estudio reciente realizado en Suecia (1) en más de 60.000 pacientes, donde caracterizan a enfermedades benignas en las mamas y su asociación con distintos factores como la edad, factores hormonales e historia familiar de cáncer.
La evaluación en mujeres premenopáusicas recibiendo anticonceptivos orales por un período mayor a 8 años evidenció una disminución en el riesgo de desarrollo de fibroadenoma.
Cuando se evalúa el uso de terapia de reemplazo hormonal en mujeres postmenopáusicas, se observó un incremento en el riesgo de desarrollo de lesiones epiteliales proliferativas con atipias, condición fibroquística y quistes.
De acuerdo a los resultados de este estudio el uso de hormonas si influye en la aparición de patología mamaria benigna, tanto en mujeres premenopáusicas como postmenopáusicas.
Dr. José Antonio Muñoz Escriba 