Los nódulos mamarios son masas redondeadas, lisas, móviles.
El término nódulo es utilizado tanto para las lesiones sólidas como quísticas. El ultrasonido mamario permite, en la mayoría de los casos, establecer diferencias entre estos tipos de estructuras.
El Colegio Americano de Radiología estableció un sistema, conocido por el acrónimo BIRADS, obtenido de las siglas en inglés de Breast Imaging Reporting and Data System, el cual aporta un lenguaje unificado que permite la mejor comunicación entre médicos y ofrece según las características y en función del grado de sospecha, una conducta recomendada (1).
Los nódulos mamarios sólidos se incluyen dentro de la categoría BIRADS 3, hallazgos que implican menos de 2% de riesgo de malignidad.
Lo esperado, es que no ocurran cambios en los controles subsecuentes. El caso representativo de esa categoría es el nódulo redondo u oval solitario circunscrito no calcificado, que ecográficamente se observa sólido con estructura homogénea. El fibroadenoma no calcificado es el ejemplo más frecuente (1).
En un post previo de este blog se trató sobre las posibles conductas a seguir en relación a este tipo de lesiones (2).
En un post previo, realizado en video se trató sobre las principales características que confieren un alto riesgo para carcinoma en las secreciones del pezón (1).
Las 4 principales características con un bajo riesgo para una lesión maligna en las secreciones del pezón, son las siguientes:
1.- Solo se obtiene al comprimir el pezón, por lo que no tiende a salir espontáneamente.
2.- Por lo general ocurre en ambas glándulas mamarias, siendo por lo tanto una telorrea bilateral.
3.- Es pluriorificial. Su salida es observada por múltiples orificios en el pezón.
4.- La apariencia de esta secreción es variable, teniendo coloraciones que pudieran ser turbias o verdosas hasta un aspecto blanquecino espeso similar a un líquido lacteo.
Al leer el título es dificil no recordar, quienes ya tenemos unos años de recorrido aquella famosa película del genero western de los años 60 «el bueno, el malo y el feo«, film que ví, valga la aclaratoria, por televisión, porque no había nacido para esa época.
En este post breve, conciso y preciso voy a referirme a estos tres aspectos de esa entidad conocida como la mastitis granulomatosa crónica, afección que a pesar de ser infrecuente, representa en algunas instancias para quienes la padecen, una verdadera pesadilla.
Si tenemos que decir algo bueno de esta enfermedad, es que no se trata de un cáncer y por lo tanto no hay capacidad de producir metástasis. Las pacientes durante la presentación de este raro proceso inflamatorio crónico, frecuentemente manifiestan la presencia de tumores que simulan una lesión mamaria maligna, tanto al examen físico como en estudios de imagen. En otras instancias producen un cuadro clínico similar al de una mastitis periductal que tiende a ser persistente y recurrente.
Lo malo es que es idiopático por lo que su causa es desconocida. A estas pacientes durante su evaluación diagnóstica se les solicitan múltiples estudios clínicos como cultivos bacteriológicos para tuberculosis, hongos, pruebas inmunológicas, etc. para tratar de identificar una causa aparente, con resultados poco satisfactorios en la mayoría de los casos. Esto se traduce en la instauración de un tratamiento empírico, basado en antibióticos, anti-inflamatorios esteroideos, drogas antineoplásicas e incluso cirugía, siendo cada uno de estos de efectividad limitada.
Lo feo de este cuadro clínico es que en ocasiones, afortunadamente muy poco frecuentes, ameritan la realización de una mastectomía total debido a la severidad de su presentación y a lo refractario al tratamiento médico administrado previamente, lo que hace que su tratamiento sea incluso a veces más radical que el de un cáncer de mama.
Los traumatismos mamarios son comunes durante la práctica de deportes
Se define como traumatismo mamario, cualquier acción o incidente que causa daño a la glándula mamaria o al tejido mamario. Una gran proporción de estos no producen un daño permanente.
Usualmente ocurre en mujeres que practican deportes de contacto y también en los cuales se utilizan raquetas.
Dentro de estos traumatismos hay varios tipos, siendo los mas frecuentes laceraciones, contusiones y hematomas. La mayoría de estos no son peligrosos.
Las laceraciones pueden sangrar profusamente por la rica vascularidad de la glándula mamaria, sin embargo si aplica presión firme a la herida se controlará la hemorragia mientras se traslada al área de emergencia para sutura.
Las contusiones y hematomas son producto de un traumatismo cerrado a la glándula mamaria. Las secuelas de estos traumatismos son desconocidas, sin embargo existe una relación entre estos y la necrosis grasa, la cual en un momento dado se puede confundir con un carcinoma al examen físico y estudios de imagen. La necrosis grasa puede en ocasiones ser causante de masas dolorosas en la mama (1).
En un estudio realizado en Michigan en el año 2018, en 194 estudiantes universitarias participantes en disciplinas deportivas como el basketball, futbol, softball y volleyball, con el fín de medir la prevalencia, tipo e impacto de los traumatismos en la mama, se obtuvo como resultado que el 47.9% de las atletas sufrió traumatismos durante la práctica de estos deportes, siendo estos reportados y documentados en menos de un 10%. Los traumatismos fueron mas prevalentes en jugadoras de softball y basketball en casi un 60% y 50% respectivamente (1). Una de las recomendaciones de este trabajo establece la necesidad de utilizar algún tipo de protección pectoral, con el fín de disminuir el impacto de estos traumatismos en la glándula mamaria.
El tratamiento inmediato incluye la utilización de hielo, analgésicos y anti-inflamatorios con la intención de minimizar el hematoma (2).
Se recomienda la crioterapia asociada a compresiones por 15 a 20 minutos repetidos en intervalos de 60 minutos. Cuando se le compara a una recuperación pasiva la crioterapia ha demostrado ser más efectiva (2).
Otra terapia ampliamente recomendada es el ultrasonido terapéutico, sin embargo la evidencia que soporta su efectividad es limitada (2).
Tiempo atrás, durante una evaluación médica a una paciente joven de veintitantos años, que consultó por un nódulo mamario, ocurrió algo interesante.
Observo durante la inspección del examen físico la presencia de una lesión hipercrómica protuberante ubicada por debajo de la glándula mamaria derecha, en lo que se conoce como linea mamaria o linea de la leche.
Las líneas de leche, también conocidas por el término técnico de las crestas epidérmicas ventrales, son precursoras de las glándulas mamarias y los pezones.
El diagnóstico más probable de este hallazgo casual del examen físico era en consecuencia el de un pezón supernumerario.
Le pregunto a la paciente si sabía a que se debía esta lesión en la piel, respondiendo que lo tenía desde la infancia y que siempre había sido considerado un lunar agregando además que su pareja, de origen mexicano, suele cantarle a modo de broma una versión parafraseada de «cielito lindo«, una canción tradicional mexicana. Espontáneamente comienza a entonar la parte referente al lunar, que en esta versión no estaba junto a la boca; me rio de la ocurrencia de la paciente y le digo que «es un pezón…»
«¿Es un pezón?» responde con cara de incredulidad y sorpresa ante la noticia, lo que dió origen a numerosos comentarios e interrogantes por parte de la paciente. Le expliqué un poco más detallamente que no era nada malo, que no requería tratamiento alguno, pero que era importante que supiera a que se debía.
Los pezones supernumerarios son nacimientos truncados de pezones adicionales a lo largo de la línea clavicular media del tórax. Estas pápulas hiperpigmentadas pueden tener características más o menos típicas de un pezón completamente formado y se presentan unos pocos centímetros debajo del pezón bien ubicado. Por lo general aparecen en forma singular y unilateral (1).
La politelia o pezones supernumerarios son términos frecuentemente utilizados para denominar a estas estructuras.
Pueden ocurrir asociados a tejido glandular accesorio o como sucede frecuentemente presentarse solos. Estos pezones a menudo son confundidos en algunas instancias con nevus o lunares.
Su incidencia, cuando se revisa la literatura médica, es variable. La mayoría de los casos son esporádicos, existiendo algunas veces casos con una clara y demostrable predisposición hereditaria (2).
Esta condición no requiere tratamiento alguno, excepto cuando el paciente lo considera cosmeticamente inaceptable.
Los fibroadenomas son lesiones benignas que se manifiestan frecuentemente en mujeres jóvenes, usualmente entre los 15 y 35 años. La presencia de un nódulo mamario siempre es motivo de preocupación y angustia en quienes lo padecen, por el temor a que se trate de un cáncer. Es por esto que durante una evaluación en la consulta surgen algunas interrogantes en relación a esta patología. A continuación se mencionan algunas de las más frecuentes.
¿Que son los fibroadenomas mamarios?
Es una neoplasia benigna formada por tejido glandular y tejido conectivo.
¿Todos los fibroadenomas producen síntomas?
No. Cuando son de tamaño reducido o su localización es profunda en la mama, tienden a ser asintomàticos.
¿Cuales son los síntomas de los fibroadenomas?
Cuando son sintomáticos, por haber adquirido ciertas dimensiones en cuanto a tamaño o por tener una localización superficial en la glándula mamaria, se presentan como una masa o nódulo de consistencia firme y móvil, usualmente únicos y no dolorosos. Pueden ser múltiples en un 20% de los casos.
¿Cuando se recomienda hacerles una biopsia?
La biopsia con aguja gruesa está indicada en caso de discordancia entre la presentación clínica y los estudios de imagen, para confirmar el diagnóstico de benignidad y en pacientes de alto riesgo para cáncer de mama.
¿Como se tratan los fibroadenomas mamarios?
Usualmente no ameritan tratamiento. Siempre es recomendable ante su diagnóstico, seguimiento semestral por dos años para evaluar estabilidad de la lesión en cuanto a tamaño.
¿Cuando se recomienda su extirpación quirúrgica?
Su indicación quirúrgica depende de varios factores. Algunos estudios médicos recomiendan realizarlo a pacientes mayores de 35 años o en el caso de tener movilidad reducida y ser mal delimitados, también en caso de tener un tamaño mayor a 2.5 cm o cuando la biopsia no sea concluyente para un diagnóstico de fibroadenoma (1).
Como se mencionó en post previo, un factor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud (1).
En dicho post se trató sobre aquellos factores sobre los cuales no se tiene control, siendo estos denominados factores de riesgo no modificables.
Existen también una serie de estos factores, sobre los cuales se podría tener cierto grado de control, a estos se les denominan factores de riesgo modificables.
Los factores de riesgo modificables implican que las personas pueden hacer cambios en su estilo de vida para disminuir el riesgo de padecer esta enfermedad.
Seguidamente me referiré a algunos de estos factores que podrían ayudar a prevenir la aparición del cáncer de mama.
Evitar el sedentarismo:
La inactividad física incrementa el riesgo de padecer cáncer de mama mientras que la práctica de ejercicio de forma regular ayuda a reducirlo.
Mantener en control el peso corporal:
El sobrepeso y la obesidad influyen en la aparición del cáncer de mama, tema sobre el que se trató anteriormente en un post de este blog (2). Después de la menopausia, las personas con sobrepeso tienen mayor posibilidad de desarrollar cáncer de mama, debido a que presentan una cantidad variable de estrógenos circulantes, proviniendo estos de su conversión en el tejido adiposo, igualmente los niveles de insulina en estas pacientes tienden a estar incrementados, siendo esto asociado también a la aparición del cáncer de mama.
Evitar o disminuir el consumo de alcohol:
Esto también ha estado asociado a un incremento en el riesgo, sobre todo cuando se le relaciona a la cantidad consumida. Aquellas que consumen 2 a 3 bebidas al día tienen un riesgo 20% más alto cuando se les compara a quien no consume alcohol (3).
Nuliparidad:
Cuando una mujer no tiene hijos por diferentes razones o bien, pasan por un embarazo no mayor a 20 semanas, se le conoce como nuliparidad. El no haber tenido hijos, o tenerlos despues de los 30 años confiere un discreto riesgo de padecer cáncer de mama. La multiparidad y el haber tenido el primer embarazo a una edad temprana reduce este riesgo.
Administrar lactancia materna:
Algunos estudios sugieren que la lactancia disminuye ligeramente el riesgo, sobre todo si es mantenida durante uno o dos años, pero esto ha sido dificil de demostrar. La posible explicación pudiera estar relacionada con la reducción del número de ciclos menstruales.
Evitar el uso de anticonceptivos que utilizan hormonas:
Medida que podría ser considerada controversial, sin embargo siempre es importante tenerla en cuenta. Los anticonceptivos orales son quienes mejor representan a esta categoría. La mayoría de los estudios realizados han encontrado que su uso confiere un discreto incremento del riesgo cuando se le compara a quienes nunca los han utilizado. Cuando estos se dejan de utilizar, el riesgo tiende a bajar a lo largo del tiempo.
Evitar la terapia de remplazo hormonal:
La terapia de reemplazo hormonal (TRH) es un tratamiento indicado para reducir la sintomatología producida por la disminución de los niveles hormonales de la mujer, que sucede durante la menopausia. Se utiliza para tratar síntomas comunes durante este período como los sofocos y las molestias vaginales además de prevenir la pérdida ósea y reducir así el riesgo de fracturas. Existen dos tipos principales de terapia hormonal, el tratamiento basado solo en estrógenos y la terapia combinada de estrógenos y progesterona. Ambos tipos de tratamiento incrementan el riesgo de padecer cáncer de mama, no obstante este riesgo es mayor cuando se utiliza la terapia combinada de TRH. Cuando este tratamiento es administrado durante un período menor de un año el riesgo se incrementa levemente, sin embargo mientras mayor sea el tiempo de uso mayor será el riesgo (4).
El pezón del corredor o la corredora es una lesión bastante común en quienes practican esta disciplina deportiva, sobre todo si se efectúa recorriendo grandes distancias.
Los corredores del sexo masculino probablemente fueron los primeros en notar la aparición de esta condición, la cual ocurre cuando la ropa utilizada para esta actividad roza los pezones.
La piel de los pezones sufre tal grado de fricción que produce escoriaciones que pudiesen sangrar y si ocurriese una infección secundaria, la areola pudiese estar comprometida también. Esta entidad usualmente está asociada a dolor.
Por lo general ocurre en mujeres que no usan brassiere durante la práctica de este deporte (1).
En un estudio realizado en Brazil, en el año 2014, se evidenció que el 35.7% de las personas que corrían más de 64 km a la semana, sufrían de esta condición, mientras que ocurría solo en un 3.6% de los que corría 24 km o menos a la semana (2).
Este proceso generalmente es autolimitado, si se evita esta fricción continua.
Para evitar la aparición de esta condición, se mencionan las siguientes recomendaciones:
1.- Uso de lubricantes en los pezones: Estos forman una barrera protectora y ayudan a reducir la fricción.
2.- Uso de la ropa adecuada: Se recomienda el uso de franelas de tela compuesta por material sintético, con capacidad para absorber la humedad, de esta manera la piel se mantiene seca y evita un mayor grado de fricción.
3.- Uso de talco en los pezones: El talco es un mineral en forma de polvo. La función de este es llevada a cabo al ejercer una acción protectora en el pezón, manteniéndolo seco.
4.- Aplicar una curita o apósito en los pezones: Actúa como barrera protectora.
5.- Uso de sostén deportivo: Ejerce la función de soporte y evita la fricción. Se recomienda de material semi-sintético, suave y ajustado apropiadamente sin compresión excesiva.
6.- Mantener los pezones limpios.
7.- Uso de cremas: Una crema con contenido esteroideo anti-inflamatorio y antibiotico ayuda a reducir pezones edematizados y los ayuda en su curación.
Los quistes son estructuras recubiertas de tejido, de forma sacular o nodular, los cuales se pueden originar en cualquier parte del organismo, usualmente conteniendo algún tipo de fluido, aire, pus u otro material.
Por lo general son benignos, pudiendo presentarse en una o ambas glándulas mamarias en mujeres con edades comprendidas, en su mayoría, entre los 35 y 50 años.
Esta entidad está incluida dentro de lo que se denomina condición fibroquística estimándose que aproximadamente el 50% de las mujeres padecen de esta condición, que usualmente no debería ser causa de preocupación.
En un post previo de este blog se trató las posibles conductas terapéuticas a seguir ante este diagnóstico (1).
En esta oportunidad se mencionan tres posibles razones por las cuales se debería someter a una punción, aspiración, con aguja fina a estas lesiones quísticas.
La primera de ellas y es la causa más común por las cuales se drenan, sería para el alivio de síntomas de la paciente. Algunos quistes, sobre todo cuando adquieren grandes dimensiones, producen dolor y molestias en las pacientes, por lo que al ser aspiradas estas lesiones desaparecen y reducen la sintomatología.
Otra razón por la cual se podría someter a una punción a una lesión nodular de apariencia quística, sería para determinar si la lesión es realmente quística o se trata de una masa sólida. Los quistes simples realmente no representan un problema diagnóstico, no obstante existe una variedad de estos conocida como quistes complicados, los cuales podrían producir al ultrasonido la apariencia de una imagen sólida. Esta conducta permitiría su tratamiento definitivo, en caso de tratarse de un quiste, en vez de la observación periódica de esta lesión.
Por último, permitiría establecer una adecuada correlación entre la mamografía con el ultrasonido mamario. Ante el hallazgo de un nódulo mamográfico en el que no hay seguridad de que corresponda a un quiste visible por ultrasonido, la punción con fines de drenaje de esta lesión permitiría confirmar, al repetir la mamografía, que la imagen visualizada desapareció y se trataba de la lesión quística previamente tratada.
De acuerdo al Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos (NCI), la condición fibroquística es una condición común marcada por cambios benignos (no cancerosos) en el tejido mamario (1).
Se estima que aproximadamente el 50% de las mujeres padecen de esta condición, siendo el dolor mamario y la presencia de nodularidad en las mamas, motivos de consulta frecuentes (2).
Una recomendacion médica frecuente ante este diagnóstico consiste en reducir la ingesta de esta sustancia.
Cabría entonces preguntarse si esta medida es realmente útil en el tratamiento de esta condición, basándose para ello en estudios médicos diseñados con el fín de responder a esta interrogante.
Cuando se analizan los resultados de estos ensayos se obtiene que la evidencia médica es controversial, debido a que existen algunos trabajos de casos y controles, que soportan la restricción de la ingestión de esta sustancia, señalando que el consumo mayor de 500 mg/dia está asociado con la posibilidad de padecer esta afección más de 2 a 3 veces (3), sin embargo existen otros estudios, en los que no se logra demostrar los resultados anteriormente descritos, no encontrando diferencias entre quienes consumen y no consumen cafeína y el padecimiento de esta condición (4), (5), (6) (7).
Cuando se realizan estudios aleatorizados, con un mejor nivel de evidencia, no han demostrado una clara ventaja de esta medida (8);
Por lo tanto basándose en la evidencia obtenida, no es necesario limitar la ingesta de cafeina ante el diagnóstico de condición fibroquística.
Dr. José Antonio Muñoz Escriba 