Cáncer de Mama Multifocal y Multicéntrico: ¿Peor pronóstico?

Fondo estructuras esferoidales, color gris, de diversos tamaños, unas cercanas y otras distantes

Existen varias definiciones para referirse a estas entidades, una utilizada frecuentemente se hace en base a la situación anatómica de las lesiones. Los tumores multifocales están localizados en un mismo cuadrante de la mama, mientras que los tumores multicéntricos se ubican en cuadrantes distintos. Existen otras acepciones en las que se cuantifica la distancia entre los tumores, donde lesiones a menos de 2 cm son considerados multifocales y los localizados a una distancia mayor de este punto de corte se consideran multicéntricos. En otras clasificaciones la distancia utilizada es 5 cm (1).

Desde el punto de vista morfológico representan dos entidades distintas, siendo la multifocalidad más frecuente.

Tradicionalmente, la multifocalidad y la multicentricidad han estado asociadas con un pronóstico desfavorable, por lo que tienden a tener un tratamiento quirúrgico un poco más agresivo.

Un meta-análisis reciente, de 22 estudios (2) que incluye un poco más de 65.000 mujeres reportó la presencia de enfermedad multifocal en casi el 10% de las pacientes y mostró una tendencia a tener un pronóstico peor, sin embargo hay que destacar que en varios de los parámetros estudiados los resultados no fueron estadísticamente significativos. Los estudios utilizados en este análisis fueron heterogéneos lo que origina que las conclusiones obtenidas sean imprecisas y de utilidad limitada.

En otro trabajo llevado a cabo analizando retrospectivamente datos de cáncer de mama de 17 centros en Alemania, donde comparan la enfermedad multifocal y multicéntrica con los tumores unifocales en casi 9000 pacientes (3), obtuvo como resultados multifocalidad en un poco más del 15% de las pacientes en relación a 5% que presentó enfermedad multicéntrica. Estos dos grupos de pacientes presentaron un peor pronóstico en relación a la enfermedad unifocal con un porcentaje significativamente mayor de ganglios positivos y tumores de alto grado histológico. No obstante, en cálculos estadísticos posteriores donde ciertos parámetros son corregidos en pacientes sometidas a cirugía y tratamiento adyuvante, no hubo diferencias pronósticas entre los grupos de pacientes, siempre y cuando cumplieran a cabalidad los lineamientos establecidos.

En la práctica clínica, el tumor que presenta el mayor tamaño es el utilizado cuando se realiza el estadiaje de estas lesiones así como para tomar una decisión terapéutica. Quizás por esta razón, se le confiere un pronóstico similar a la enfermedad unifocal. A pesar de esto, esto no es tomado en cuenta al momento de decidir el tratamiento quirúrgico pertinente, manteniéndose  conductas quirúrgicas más agresivas.

Esto está progresivamente cambiando con la incorporación de diversas técnicas de cirugía oncoplástica que permiten una extirpación completa de las lesiones con un resultado cosmético aceptable. Sin embargo, es necesario evaluar con estudios con adecuados niveles de evidencia la seguridad oncológica de esta práctica quirúrgica en estos tipos lesiones.

¿Existe relación entre las prótesis mamarias y el riesgo de cáncer?

La Food and Drug Administration (FDA por sus siglas en inglés) publicó recientemente una comunicación de seguridad que advierte sobre  ciertos tipos de neoplasias malignas que pueden desarrollarse en el tejido cicatrizal que se forma alrededor de las prótesis mamarias (1).

Las Comunicaciones de la FDA sobre la seguridad de los medicamentos publicadas en su página web, tienen como objetivo brindar información importante a pacientes y profesionales de la salud sobre nuevos problemas de seguridad que pudiesen surgir en los medicamentos que están tomando o recetando, para que se puedan tomar decisiones más informadas sobre dicho tratamiento (2).

¿Que tipos de cáncer están asociados al uso de las prótesis mamarias, de acuerdo a esta comunicación de la FDA?

El carcinoma de células escamosas, un tipo de cáncer de piel así como varios tipos de linfomas, un tipo de cáncer del sistema linfático.

¿Tienen relación estos linfomas con el tipo previamente notificado en comunicaciones de la FDA?

Los distintos tipos de linfomas reportados no son los mismos que los descritos en anteriores comunicaciones de la FDA como linfoma anaplásico de células grandes asociado a implantes mamarios.

¿Tienen estas neoplasias alguna relación con un tipo específico de prótesis mamaria?

Estos tipos de cancer se han producido en todos los tipos de implantes, incluidos los rellenos de solución salina o silicona y los que son texturizados o lisos.

¿Que tan frecuente se han observado estos casos?

Afortunadamente estos tipos de neoplasias parecen ser poco frecuentes.

Hasta la fecha, la FDA afirma tener constancia de menos de 20 casos de carcinoma de células escamosas  y menos de 30 casos de diversos linfomas en la cápsula, el tejido fibroso cicatrizal que se forma alrededor del implante y lo mantiene en su sitio (1).

¿Existe actualmente alguna orden de la FDA de retirar algún tipo de prótesis?

Por el momento, no se ha producido ninguna orden de retirar algún tipo específico de prótesis en relación con los últimos hallazgos sobre el cáncer, pero la FDA está animando a las mujeres que tienen implantes mamarios o que están pensando en usarlos a que se informen sobre sus riesgos y beneficios.

¿Como fué la notificación previa de la FDA en relación a las prótesis mamarias y el riesgo de cáncer?

Esta no es la primera vez que la FDA ha planteado preocupaciones sobre los implantes mamarios y el cáncer. En 2019, la agencia retiró un tipo de implante con una superficie texturizada, fabricado por Allergan. La FDA actuó después de los informes de 573 casos de cáncer y 33 muertes en todo el mundo por un linfoma raro, diferente a los tipos que se han reportado más recientemente, que estaban asociados con estos implantes mamarios (3).

Conocido como linfoma anaplásico de células grandes asociado a implantes mamarios, el cáncer es un tipo raro de linfoma no Hodgkin de células T, que no es un cáncer de mama, sino un cáncer del sistema linfático. Esta noticia hizo que muchas mujeres que se habían sometido a una reconstrucción mamaria tras una mastectomía o a un aumento mamario estético se preocuparan por su salud.

Allergan® retiró esos implantes en todo el mundo y ya no se utilizan. La empresa también retiró los expansores de tejido, que a veces se utilizan en una operación de primera fase para hacer espacio en la pared torácica para el implante.