La ginecomastia es la masa más frecuente en la mama masculina.
Esta afección es producto de un aumento en la cantidad de tejido de las glándulas mamarias causado por un desequilibrio de las hormonas estrógeno y testosterona.
Suele tener estas 4 características:
• Indolora • Concéntrica • Blanda • Móvil
Se debe distinguir de la pseudo-ginecomastia o lipomastia, la cual es una condición que presenta una apariencia externa en la que impresiona existe la presencia de tejido mamario, pero al ser evaluada mediante el examen físico se constata que su contenido es tejido adiposo sin incremento en tejido mamario (1).
En los casos donde la evaluación clínica, no es concluyente para su diagnóstico, la mamografía complementada con el ultrasonido mamario permite establecer adecuadamente la cantidad de grasa y tejido mamario (1).
La mamografía suele distinguir entre malignidad y ginecomastia, siendo esta anormal en más del 80% de los casos de cáncer de mama masculino (2)
Las características mamográficas de la ginecomastia incluyen una masa en forma de abanico que irradia desde la zona retroareolar hasta el cuadrante superior externo, con márgenes rectos o cóncavos que pueden ser indistintos de los tejidos circundantes (3).
Se debe realizar biopsia con aguja gruesa a toda lesión con características de sospecha.
El seroma es una complicación frecuente de una mastectomía. Foto: JAME
La formación de seromas constituye la complicación postoperatoria más frecuente tras la cirugía del cáncer de mama (1).
El seroma es un líquido seroso que contiene plasma sanguíneo y/o líquido linfático, que se acumula entre el músculo pectoral y los colgajos cutáneos así como en el espacio axilar tras la mastectomía.
Su incidencia es muy variable, con cifras que comprenden entre el 3% y más del 90% en los distintos reportes publicados. Una posible explicación de esta gran discrepancia es la clasificación subjetiva del seroma por parte de los cirujanos (2).
Numerosos artículos describen como causas que contribuyen a su formación a diversos factores como el tipo de cirugía mamaria realizada, la linfadenectomía axilar y el uso de electrocauterio durante la intervención.
Existen quienes describen a esta complicación como un «mal necesario» que se producirá de forma impredecible en un número predecible de pacientes (3).
En las pacientes que presentan esta afección usualmente se observa un aumento de volumen en el hemitórax donde se realizó la cirugía subyacente a la herida operatoria o su cicatriz, cuyas dimensiones van a depender de la cantidad de líquido acumulada; este cuadro clínico puede ir o no asociado a cambios en la coloración de la piel. Al palpar esta área presenta una consistencia blanda y por lo general no duele.
Esta complicación es molesta para la paciente, debido a que ocasiona frecuentes traslados a la consulta porque su tratamiento requiere de repetidas aspiraciones, pudiendo estas ocasionar infecciones del sitio quirúrgico. El seroma también es causa de retrasos en la cicatrización de las heridas e incluso necrosis del colgajo cutáneo en algunas, afortunadamente poco frecuentes, instancias (2).
Muchas son las estrategias utilizadas para tratar de prevenir su formación, dentro de las más utilizadas están el uso de vendajes compresivos o prendas de presión y la duración del drenaje, en donde se espera por un periodo de tiempo determinado hasta que el gasto colectado por este tenga una cantidad mínima previamente definida.
Si, como se mencionó al inicio del post, el líquido se acumula en el espacio existente entre el músculo pectoral y el colgajo cutáneo, es lógico pensar que si se oblitera este espacio muerto, por llamarlo de alguna manera, podría contribuir a disminuir la incidencia de esta complicación.
Esta premisa dió origen entonces a técnicas quirúrgicas donde los colgajos cutáneos son fijados al plano muscular subyacente, bien sea con suturas o algún tipo de adhesivo tisular.
Varios son los estudios llevados a cabo con el fín de evaluar la eficacia de estas técnicas de fijación en los que basados en evidencia, en la mayoría de estos, retrospectiva se concluye que la fijación mecánica del colgajo parece reducir la formación de seromas tras la mastectomía.
Quizás el estudio más importante hasta la fecha es el realizado en los Países Bajos denominado SAM por sus siglas en inglés de The Seroma Reduction After Mastectomy (4), desde el año 2014 al 2018 en un poco más de trescientos pacientes. Este trabajo se publicó en mayo del 2021, y es el que mejor nivel de evidencia médica presenta debido a que en la metodología empleada se aleatorizó a tres grupos de pacientes a quienes se les realizó una mastectomía; el primer grupo se sometió al cierre convencional de la herida, mientras que en el segundo se utilizaron suturas y en el tercer grupo se utilizó pegamento tisular.
En sus resultados, en comparación con el grupo de cierre convencional, se aspiró el seroma en menos pacientes cuando se realizó la fijación del colgajo con suturas y pegamento tisular, siendo esta diferencia estadísticamente significativa solo para el grupo en el que se utilizó suturas.
La fijación del colgajo no tuvo ningún efecto negativo sobre la movilidad del hombro, ni retracciones focales de la piel en los sitios de sutura o la cosmética.
Recomendando los autores a los cirujanos que utilicen suturas para la fijación del colgajo en pacientes sometidas a mastectomía.
La mastalgia es una afección mamaria frecuente que preocupa a las mujeres. Aunque la mayoría de los médicos son conscientes de la falta de asociación entre el dolor mamario y el cáncer de mama, la mayoría de las pacientes temen que este sea un signo de cáncer.
Cuando estas mujeres acuden a una evaluación clínica refiriendo mastalgia como su motivo de consulta, los médicos por lo general suelen solicitar estudios de imágenes de la mama.
No obstante, la etiología de la mastalgia se ha atribuido desde hace tiempo, a una respuesta del tejido mamario a la acción de las hormonas fisiológicas normalmente secretadas y, por lo tanto, es poco probable que las imágenes mamarias identifiquen una causa de dolor.
Por esta razón, se realizó un estudio en Phoenix Arizona, el cual fué publicado en septiembre 2022 (1), en la que se busca determinar si la mastalgia es un signo de cáncer de mama y evaluar el beneficio de su estudio imagenológico.
Esta revisión realizada, desde el primero de junio de 2006 hasta el 31 de diciembre de 2020 de manera retrospectiva, en casi 3000 pacientes que refirieron presentar mastalgia y diagnóstico de cáncer de mama posteriormente, se llevó a cabo en un hospital de la red de seguridad el cual es un tipo de centro médico de Estados Unidos que, por obligación legal o misión, presta asistencia sanitaria a las personas independientemente de su condición de asegurado.
Del total de pacientes evaluadas con dolor mamario menos del 1% tuvo cáncer de mama. La tasa de detección de cáncer fue de 0,9 por cada 1.000 exámenes.
Cuando se discrimina el diagnóstico en relación a la edad, la tasa de detección de cáncer fue de 10 por 1.000 exploraciones entre 40 y 49 años y de 14 por 1.000 exploraciones a partir de los 50 años.
Otro hallazgo interesante en los resultados de este análisis evidencia que la mayoría de las pacientes presentaban dolor mamario en una localización en la mama distinta donde se detectó el cáncer de mama.
La conclusión obtenida de acuerdo a los resultados de este estudio es que la mastalgia se asocia raramente al cáncer de mama. Por lo tanto, no se justifica la realización de pruebas de imagen adicionales a la pesquisa rutinaria.
En general, aun cuando todo lo referido anteriormente en relación a esta poco frecuente asociación -de la cual también se trató en un post previo de este blog (2)- es verdadera, es necesario expresar ciertas consideraciones que se deben tomar en cuenta.
En países en donde existen políticas de pesquisa adecuada, planificadas, coordinadas y cuyos costos son sufragados por algún tipo de ente gubernamental, esta conducta de no realizar estudios adicionales ante la presencia de dolor mamario es perfectamente válida.
Sin embargo, en países donde estas políticas no existen, cuando una paciente refiere presentar dolor mamario como su motivo de consulta, siempre es conveniente estudiarla un poco mejor, porque esta ocasión va a ser probablemente una de las pocas oportunidades en la que se podrá realizar una evaluación tanto clínica como imagenológica apropiada.
Subestimar a un diagnóstico de cáncer de mama no pareciera ser algo que se le pudiera ocurrir a alguna persona conciente de las posibles consecuencias que acarrea padecer esta enfermedad; no obstante, es algo que sucede y aunque debo reconocer que no tengo datos personales objetivos para cuantificar su frecuencia, pasa en reiteradas oportunidades tanto en la práctica pública como en la privada.
Luego de haber cumplido con todos los tipos de tratamientos necesarios para el cáncer de mama individualizado según el estadio y las características del caso de cada paciente, bien sea este quirúrgico, médico o radiante, se programa un cronograma de seguimiento necesario para evaluar y diagnosticar precozmente cualquier posible recidiva que pudiera acontecer en estas pacientes ya tratadas (1).
Es en esta fase de seguimiento en la que el estrés que implicó todos los tratamientos previos disminuye y donde muchas de estas pacientes inician una relación complicada, a la que podría considerarse de odio-amor, con sus estudios de imagen de seguimiento; por un lado el odio a la ansiedad asociada a la realización de estos exámenes y por otro el amor a la tranquilidad que brinda la evaluación si son negativos para una recurrencia (2).
Cada quien tiene su manera particular de lidiar con esta condición durante esta fase de seguimiento, existen quienes enfrentan esta etapa con rigurosidad cumpliendo con todos los estudios solicitados y asistiendo a las citas programadas, mientras que otras optan por la tranquilidad que brinda la ignorancia, decidiendo no asistir más a sus controles, no continuar con el eventual tratamiento hormonal indicado ni realizar más exámenes.
Es este último grupo de pacientes las que con su proceder, voluntaria o involuntariamente subestiman al cáncer de mama. Esta conducta asumida evita la prevención y/o detección precoz de una posible recurrencia de la enfermedad así como la instauración de un nuevo tratamiento en caso de ser necesario.
Para tratar de determinar que factores podrían estar relacionados con esta acción de algunas de estas mujeres, se llevó a cabo un estudio publicado en junio del 2021 en un poco más de mil quinientas pacientes con diagnóstico de cáncer de mama (3). En dicho trabajo las identifican como aquellas perdidas durante el seguimiento por más de doce meses desde su última evaluación.
De acuerdo a los resultados de este análisis, este grupo representa un poco menos de un tercio del total de las pacientes incluidas, cifra nada despreciable. En términos objetivos podriamos decir entonces que casi una de cada tres pacientes se perdieron durante el seguimiento.
Cuando realizan los estudios estadísticos pertinentes para saber quienes podrían probablemente asumir esta conducta obtienen varios factores, dentro de los que se mencionan:
• La edad. Pacientes con una edad menor o igual a treinta y nueve años tienden a perderse del seguimiento en mayor proporción a aquellas con más de cuarenta o cincuenta años. Las dos razones atribuidas para este comportamiento son la movilidad incrementada, debido a que tienden a establecer residencia en otras ciudades o países y la ocupación; las mujeres con más trabajo pueden tener menos tiempo para seguir las recomendaciones clínicas y asistir a la consulta de control como se sugiere.
• El lugar de residencia, si se trata de una ciudad o un pueblo. Las mujeres residentes en poblaciones pequeñas presentaron casi dos veces más este tipo de conducta en relación a las que residen en ciudades de mayor densidad poblacional.
• La distancia entre la residencia de las pacientes y el hospital o clínica. Esto suele ocurrir casi tres veces más en quienes residen a una distancia mayor a cien kilómetros del centro de salud donde se realizó el tratamiento o se hace el seguimiento.
• Quienes carecen de la cobertura de un seguro médicoasumen esta conducta dos veces más que quienes lo poseen. Esto lo atribuyen a que las pacientes sin seguro tienen más probabilidades de tener un menor nivel educativo y unos ingresos más bajos, tendiendo esto a estar asociado a un menor conocimiento del cáncer de mama y a un menor cumplimiento de los planes de vigilancia postoperatoria.
• El tipo histológico. Las pacientes con tumores como el carcinoma ductal in situ, la enfermedad de Paget o el tumor phyllodes tuvieron más probabilidades de perderse durante el seguimiento que las que presentaron un tipo infiltrante. Las pacientes con estos diagnósticos no eran plenamente conscientes de la necesidad de seguimiento. Además, la falta de terapia adyuvante pudiera tambien contribuir.
Como vimos no siempre se subestima al cáncer de mama de manera voluntaria, existen casos en los que aunque se quiere no se puede o es muy difícil, por esta razón en estos grupos de pacientes se deberían sugerir planes de vigilancia más individualizados para reducir estos riesgos de pérdida durante el seguimiento.
Y en aquellas que optaron deliberadamente no asistir más a sus controles, siempre es conveniente tener algún tipo de contacto para periódicamente recordarle que debería ser evaluada, porque si algo me ha enseñado el tiempo recorrido de cirugías y consultas es que cuando estas pacientes deciden volver a consultar, por lo general es tarde.
Son muchos los factores que podrían influir en el cambio de forma de las mamas
A la consulta asisten, en algunas oportunidades, pacientes refiriendo que presentan cambios en la forma de sus mamas. Aunque es causa de preocupación y angustia, es oportuno mencionar que estas variaciones en la morfología de los senos ocurren con cierta frecuencia y no siempre significan la presencia de un cáncer (1). No obstante, cualquier cambio en el aspecto o el tacto de los senos siempre amerita una evaluación por un médico.
Las mamas pueden mostrar cambios normales durante las distintas etapas de la vida de una mujer. Estos cambios están guiados principalmente por las hormonas.
En consecuencia, es importante verificar primero si esto está sucediendo por alguna razón fisiológica como las que a continuación se mencionan:
• Cambios en el ciclo menstrual. Durante el período alrededor de la menstruación, los senos pueden estar un poco más sensibles o incluso hinchados. • En el embarazo, las glándulas mamarias aumentan en número y tamaño, lo que hace que los senos se sientan abultados. • Durante la lactancia, las mamas pueden experimentar un importante aumento de tamaño, así como puede cambiar el color de la areola y el pezón. • En la menopausia aumenta el tejido graso mamario que va a remplazar al tejido glandular que normalmente se encontraba presente. • También puede producirse un cambio en la forma de las mamas al tomar medicamentos hormonales para la menopausia o anticonceptivos. • En el envejecimiento, las mamas pueden perder grasa y volverse más pequeñas.
Otras causas, relacionadas con condiciones benignas podrían producir también cambios en la forma de las mamas:
Ahora bien si los cambios ocurren de forma repentina y no están relacionados con alguna de las causas previamente mencionadas podrían ser un signo de cáncer de mama.
Por esta razón cualquier cambio en la forma de las mamas amerita una evaluación médica especializada. Permita que sea esta evaluación la que decida si es normal o anormal lo que le está sucediendo.
La desescalada terapéutica en términos generales, consiste en eliminar tratamientos que podrían ser innecesarios ó tóxicos, sin que esto tenga un impacto negativo en el pronóstico de la paciente.
En un artículo previo de este blog se hizo referencia a la evolución en el tiempo del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, desde finales del siglo XIX hasta la actualidad. La tendencia ha sido realizar progresivamente procedimientos quirúrgicos menos radicales con una efectividad similar a estos (1).
Varios factores han influido en el desarrollo de esta conducta, dentro de los que se podrían mencionar el impacto de la administración de terapia sistémica adyuvante en el resultado del tratamiento local y su reducción del riesgo de recurrencia local. Esto llevó a que surgieran interrogantes en donde se consideró la posibilidad de disminuir la intensidad del tratamiento local en pacientes que recibirían tratamiento sistémico. Otro elemento que se debe considerar lo constituye el tratamiento multimodal, si bien es cierto que ha mejorado la evolución de las pacientes, el beneficio añadido de cada tratamiento individual, llamese sistémico, radiante o quirúrgico es frecuentemente pequeño siendo la toxicidad de cada uno de estos acumulativa. Finalmente una de las enseñanzas mas importantes aprendidas a lo largo de estos años, es que una cirugía más radical no cura a una mala biología tumoral (2).
Razones como las anteriormente mencionadas motivaron a que se hayan realizado diversos estudios durante los últimos veinte años en donde se disminuyó de una forma u otra la intensidad del tratamiento realizado, obteniéndose resultados con cifras de sobrevida equivalentes cuando terapias previamente rutinarias se omiten en grupos de pacientes seleccionados.
Estos hallazgos han dado lugar a recomendaciones de desescalada quirúrgica por varios grupos oncológicos multidisciplinarios en los Estados Unidos de Norteamérica.
Actualmente algunas de estas recomendaciones en el tratamiento del cáncer de mama incluyen (3):
• Evitar la disección completa de los ganglios linfáticos axilares en pacientes con micrometástasis o macrometástasis en 1 ó 2 ganglios centinela.
• Las reexcisiones por márgenes quirúrgicos cercanos pero negativos tras una mastectomía parcial.
• La mastectomía profiláctica contralateral en mujeres con cáncer de mama unilateral de riesgo medio.
Existen otras áreas de desescalada que están siendo evaluadas en la actualidad, como la biopsia del ganglio linfático centinela con o sin disección axilar dirigida tras la quimioterapia neoadyuvante, la omisión total de la cirugía en mujeres seleccionadas con Carcinoma Ductal In Situ o en mujeres con respuestas clínicas completas a la quimioterapia.
La adopción de estas conductas, siendo necesario e importante volver a mencionar que se realiza en pacientes seleccionadas, favorecen a quienes las reciben siendo muchos y variados los beneficios obtenidos desde distintos puntos de vista. No obstante, tres importantes que merecen ser mencionados son:
• La reducción de los problemas médicos y las secuelas que podrían producir cualquiera de estos tratamientos; un ejemplo de esto lo constituye la disminución en el riesgo de padecer un linfedema crónico en las pacientes a quienes no se les realiza una disección axilar.
• Al ser procedimientos quirúrgicos menos radicales, se obtienen mejores resultados cosméticos, evitando el posible compromiso en la imagen corporal de las pacientes y sus eventuales efectos psicológicos que estos pudiesen ocasionar.
• Disminuyen los costos económicos, tanto los directos generados por el consumo de los recursos que han sido necesarios para llevar a cabo el procedimiento quirúrgico como los que supone para el paciente dedicar tiempo a someterse a tratamientos en lugar de obtener ingresos, así como el exceso de utilización y gasto sanitario que podría reasignarse más adecuadamente a servicios de alto valor.
Para finalizar, un aspecto que no se mencionó pero que es necesario para contribuir al éxito de estos tratamientos, lo establece un diagnóstico precoz de la enfermedad, para lograr esto es necesario que existan políticas de pesquisa adaptadas a las características propias de cada país.
La respuesta corta a esta interrogante es sí, la patología mamaria benigna es un factor de riesgo importante para desarrollar cáncer de mama (1). Esto no tiene discusión y ha sido demostrado en múltiples estudios llevados a cabo en las últimas cuatro décadas (1), (2),(3) (4).
Sin embargo, antes de que la afirmación anterior le cause alarma y angustia, es necesario mencionar que dentro de esta gran categoría de enfermedad mamaria benigna -diagnóstico comunmente establecido en aquellas mujeres a quienes se le realiza una biopsia cuyo resultado no demuestra un cáncer invasivo o un carcinoma in situ (2)- se incluye a un amplio espectro de entidades histológicas con diferentes riesgos de malignización. Esto en lenguaje un poco más sencillo lo que quiere decir es que no todas las enfermedades incorporadas presentan un comportamiento uniforme, unas van a presentar poco riesgo mientras que en otras este riesgo de desarrollar cáncer de mama, será mucho mayor.
Como son muchos los tipos de afecciones contenidas en este género, se les asignan diferentes categorías basándose para esto en ciertas características que pudiesen compartir.
Las dos principales van a ser las lesiones proliferativas, que el Instituto Nacional del Cáncer en Norteamérica define como un grupo de enfermedades no cancerosas caracterizadas por un aumento del crecimiento de determinadas células de la mama y las no proliferativas que carecen de este crecimiento celular. A su vez las lesiones proliferativas son discriminadas en cuanto a la presencia o no de atipias, término que sirve para señalar que las células que proliferan no son morfologicamente normales, es decir no se parecen a las otras células que normalmente están presentes.
Basado en los resultados de los diferentes estudios realizados, a pesar de las posibles diferencias inherentes a la metodologías empleadas que pudiesen existir en cada uno de ellos, se ha observado un riesgo elevado de cáncer en todas las categorías histológicas, pero es especialmente alto en las lesiones proliferativas, sobre todo en las que presentan atipias. El riesgo es menor en las lesiones no proliferativas y afortunadamente éstas representan la mayoría de los diagnósticos de patología mamaria benigna (3). Anteriormente se consideraba, basado en un importante trabajo publicado en el año 1985 (2), que este tipo de lesiones no presentaban ningún tipo de riesgo.
Cuando se evalúa el riesgo de padecer cáncer de mama entre las mujeres que padecen algún tipo de patología mamaria benigna, el papel de los antecedentes familiares de cáncer de mama podría considerarse controvertido. La mayoría de los análisis han informado que los antecedentes familiares de cáncer de mama aumentan el riesgo de cáncer para todas las categorías histológicas, no obstante, en uno de los estudios más recientes aunque se observó un incremento de este riesgo en mujeres con enfermedad proliferativa, este aumento no fué estadísticamente significativo (3).
Esta información podría serle útil, debido a que de acuerdo a todo lo anteriormente señalado, se podría inferir que no todas las mujeres se benefician siguiendo una política de pesquisa única. Así como se categorizó a los diferentes tipos de lesiones mamarias benignas y se determinaron los tipos de riesgo que estas pudieran presentar para desarrollar un cáncer de mama, el cribado debería ser individualizado también de acuerdo al tipo de lesión presentada.
Las mujeres con diagnóstico de enfermedad mamaria benigna podrían beneficiarse de una vigilancia más estrecha y estrategias de cribado más personalizadas (4).
Existe asociación entre el tabaquismo y la mastitis periductal
Ocasionalmente, acuden a la consulta pacientes que refieren cambios de coloración en la piel de una de las glándulas mamarias y del complejo areola pezón usualmente asociado a dolor mamario. Esta condición aunque no sucede frecuentemente y es motivo de preocupación y alarma en quien la padece, amerita una evaluación exhaustiva para descartar la presencia de un cáncer de mama como su causa. Uno de los posibles diagnósticos a considerar es la posibilidad de que se trate de una mastitis periductal.
¿Qué es la mastitis periductal y cómo se desarrolla?
La mastitis periductal es una enfermedad benigna que ocurre en los conductos galactóforos en los cuales hay procesos inflamatorios e infecciosos, sin relación con la lactancia. Su desarrollo se piensa que lo origina una obstrucción en estos conductos, bien sea por un aumento del número de células en el epitelio que recubre su interior o por una transformación a otro tipo de epitelio, ocasionando que suceda una oclusión de estas estructuras, con la consecuente acumulación de fluidos y residuos que a su vez pueden sobreinfectarse. Este proceso tiende a suceder conjuntamente con dilatación de los ductos mamarios. Una posible complicación de esta afección la constituye la formación de abscesos, de frecuente localización peri o subareolar, que en etapas tardías puede dar origen a la aparición de fístulas crónicas (1).
¿Que síntomas presenta la mastitis periductal?
Usualmente la paciente refiere enrojecimiento en la piel de la mama y del complejo areola-pezón asociado a hipertermia local y engrosamiento e irregularidad de la piel con pequeños hoyuelos que asemejan a la piel de una naranja (2). Puede presentarse también asociado a una retracción en la areola o el pezón, de forma similar a como sucede ante un diagnóstico de cáncer. Durante el examen físico, se puede palpar un aumento de consistencia focal en distintas áreas de la mama, así como masas induradas de bordes mal definidos, dolorosas, siendo frecuente su localización periareolar o subareolar.
¿Que opciones de tratamiento existen para tratar la mastitis periductal?
• La primera linea de tratamiento consiste en la administración de antibioticoterapia dirigida a tratar la infección causada por el germen más frecuentemente aislado en pacientes con este cuadro clínico como lo es el Staphylococcus aureus. La duración de esta terapia va a depender de la respuesta clínica obtenida.
• Cuando se presentan clinicamente con formación de abscesos es necesario complementar el tratamiento antibiótico con algún tipo de procedimiento destinado a su drenaje. La punción, aspiración con aguja fina bajo guía ecográfica pudiese ser una alternativa para los que tienen una localización en profundidad distante de la piel, reservándose el drenaje abierto para cuando existe compromiso de la piel y/o su localización es superficial. Esta conducta va a permitir también realizar un cultivo y antibiograma de la secreción obtenida que hará posible la selección del antibiótico con mayor sensibilidad para tratar el germen causal aislado en dicho cultivo.
• Si este cuadro clínico cursa de forma crónica con fístulas recidivantes es necesario un tratamiento quirúrgico destinado a extirpar el o los ductos afectos.
¿Cual es el diagnóstico diferencial más importante que hay que considerar?
El carcinoma inflamatorio. En este tipo de cáncer de mama las células cancerosas bloquean los vasos linfáticos en la piel de la mama, originando una clínica similar a la de una mastitis. Por esta razón siempre es necesario tener presente esta posibilidad diagnóstica para que en caso de no presentar mejoría con el tratamiento médico indicado no diferir la realización de una biopsia.
¿Existe alguna medida preventiva que podría evitar la mastitis periductal?
La mejor recomendación que se le podría hacer a cualquier mujer que quiera evitar padecer esta entidad es el evitar adquirir hábitos tabáquicos o abandonarlos en caso que los tenga. La mayoría de las pacientes con mastitis periductal son fumadoras. Se ha postulado que el tabaquismo está asociado con el daño de los conductos subareolares, ocasionando necrosis tisular y posterior infección. Las sustancias tóxicas del humo del tabaco pueden lesionar los conductos directamente o puede haber un efecto hipóxico localizado (3).
La Inteligencia Artificial (IA), el Aprendizaje Automático, traducción del término en inglés conocido como Machine Learning, y el Aprendizaje Profundo o Deep Learning, se han convertido en las tecnologías de las que más se habla actualmente.
Estas innovaciones están siendo utilizadas para crear máquinas y aplicaciones inteligentes. Y aunque estos términos están dominando los diálogos tecnológicos, empresariales y científicos en todo el mundo, muchas personas tienen dificultades para diferenciarlos. Los tres términos se utilizan a menudo indistintamente, pero no se refieren exactamente a lo mismo.
La Inteligencia Artificial se refiere a la creación de máquinas inteligentes, basándose para esto en la capacidad de un sistema de computación de interpretar datos, aprender de dichos datos y emplearlos en el logro de tareas o metas, adaptando flexiblemente los conocimientos adquiridos (1).
El aprendizaje automático es un subconjunto de la inteligencia artificial que le ayuda a crear aplicaciones basadas en IA, almacenando un gran conjunto de datos, que posteriormente se utiliza para entrenar modelos de predicción e interpretar generalizaciones (2).
El aprendizaje profundo, la rama más nueva del aprendizaje automático, utiliza los datos almacenados y modelos creados por el aprendizaje automático para establecer un sistema de redes neuronales artificiales (2) (3).
¿De donde surge esta necesidad de aplicar estas tecnologías en la detección del cáncer de mama?
La mamografía realizada con fines de pesquisa, a pesar de todas las controversias que pudiesen existir en diversos aspectos inherentes a su práctica, ha demostrado su capacidad para reducir significativamente la mortalidad por cáncer en los diferentes estudios realizados.
Esto causa que sea una prioridad que los especialistas en radiología deban evaluar anualmente estas imágenes en grandes cantidades, con alta precisión y con un reporte rápido.
Detectar anomalías y clasificar lesiones en un órgano imagenológicamente heterogéneo plantea muchos desafíos para los radiólogos. Por ejemplo, el aumento de la densidad mamaria y la administración de terapia hormonal de remplazo confiere mayor probabilidad de que se pase por alto el diagnóstico de algunas lesiones debido a los cambios en la composición de la mama y a la superposición de estructuras que pudiesen ocultarlas, lo que se traduce en la posibilidad de que se cometan errores potenciales durante este cribado. Por lo tanto, la investigación actual se centra en mejorar los resultados de detección y diagnóstico de modalidades como la mamografía y el ultrasonido mamario mediante la integración de métodos informáticos, como los anteriormente mencionados.
Esto originó que surgiera un campo dentro de la imagenología conocido como la radiología computacional, donde su soporte principal es el uso de la inteligencia artificial (4).
¿Que funciones cumple la radiología computacional?
La radiología computacional tiene como planteamiento la creación de modelos informáticos diseñados para manejar grandes conjuntos de datos de imágenes que tengan una alta capacidad de procesamiento. Lo cual implica realizar procedimientos que antes eran llevados a cabo por expertos, dentro de los que se incluye la visión y detección de lesiones por computadora así como el reconocimiento de sus patrones y su posterior clasificación según el sistema de reporte BIRADS, (acrónimo en inglés de Breast Imaging Reporting and Data System) para finalmente elaborar un informe sistemático, en el que se establece un diagnóstico. También comprende la extracción de biomarcadores de imágenes para modelar respuestas terapéuticas basadas en valores predictivos y pronósticos (4).
¿Como actúa la inteligencia artificial en la evaluación de estas imágenes?
La inteligencia artificial en conjunto con sus subdominios de aprendizaje automático y aprendizaje profundo pone en práctica tareas como la detección de masas en imágenes mamarias, siendo sus dos operaciones fundamentales la detección de objetos a la cual se le definen características precisas para posteriormente clasificarlos, por ejemplo, benigno frente a maligno. Estas operaciones suelen solaparse en el proceso de análisis de imágenes. De esta manera se facilita el diagnóstico precoz del cáncer (4).
¿Que otros métodos están siendo utilizados en la inteligencia artificial?
La radiómica. Esta técnica utilizada en la IA extrae aspectos cuantitativos de una imagen denominados características. Esto suele ocurrir mediante algoritmos de reconocimiento de patrones que reconocen imágenes y proporcionan como resultado un conjunto de números que representan una característica cuantitativa de la parte de la imagen que se está viendo (3).
La radiómica se basa en la idea de que las características extraídas representan diversas actividades que tienen lugar a nivel genético y molecular.
El aprendizaje automático aplica algoritmos computacionales que hacen uso de las características de la imagen extraídas mediante el empleo de la radiómica para ayudar a comprender los resultados de las enfermedades (3).
¿Existe algún tipo de riesgo en la aplicación de estos modelos informáticos?
Estas técnicas son innovadoras y ayudan en el diagnóstico precoz y la atención de calidad al paciente. Sin embargo, el uso de la IA tiene sus limitaciones, debido a que existen posibles riesgos éticos a tener en cuenta como la confidencialidad de los datos, la violación de la intimidad, la autonomía de los pacientes, el consentimiento, etc. por lo que deberían existir normativas legales para regular su uso.
Es posible que algún día la IA sustituya muchas de las funciones que desempeña un radiólogo y es seguro que, si no lo sustituye, ayudará al radiólogo a llegar a conclusiones.
Con más investigación y una mejora de la tecnología, debería ser posible popularizar los métodos de pesquisa general basados en IA, mejorando la calidad de vida general de las pacientes con cáncer.
El linfedema lo causa una obstrucción del sistema linfático
¿Que es el linfedema?
El linfedema es una afección en la cual ha habido algún tipo de fallo en el sistema linfático que hace que se acumule líquido en el espacio suprafascial, desde la fascia muscular hacia la dermis.
¿Que origina que aparezca el linfedema?
La causa es una obstrucción del sistema linfático, que forma parte de los sistemas inmunitario y circulatorio. Suele deberse a la extirpación de ganglios linfáticos o a daños causados por el tratamiento del cáncer.
¿Quiere decir esto que si le realizan una cirugía axilar para tratar el cáncer de mama va a desarrollar un linfedema?
No necesariamente. Esta afección no aparece en todas las pacientes de manera sistemática tras una cirugía axilar, sea de la extensión que sea, ni tampoco ocurre en todas las pacientes tras radioterapia axilar. Cuando se revisan estudios epidemiológicos en relación a la cantidad de pacientes que podrían desarrollar esta entidad, las cifras son muy variables, pero por lo general nunca son mayores a dos de cada diez pacientes tratadas. Un dato importante que hay que considerar es que puede aparecer años después del tratamiento.
¿Que síntomas tiene el linfedema?
Los signos y síntomas del linfedema son:
• Aumento de volumen de una parte o la totalidad del brazo o la pierna, incluidos los dedos de las manos o los pies. • Sensación de pesadez o tirantez en el brazo o pierna donde sucede. • Limitación de la amplitud de movimiento del miembro afecto. • Infecciones recurrentes. • Endurecimiento y engrosamiento de la piel.
¿Como se trata al linfedema?
Esta entidad constituye un problema grave para quien lo padece sobre todo cuando es severo y aunque actualmente existen grandes avances en técnicas quirúrgicas complejas, como las transferencias ganglionares linfáticas microquirúrgicas o las anastomosis linfo-venosas, un tratamiento efectivo para linfedema que sea absolutamente fiable no existe, por lo tanto la única solución es la prevención.
¿Que medidas puede tomar para evitar su aparición después de una cirugía axilar?
La movilización precoz del miembro ipsilateral donde se realizó la cirugía axilar, así como evitar las sobrecargas de peso y el uso de objetos que pudiesen ejercer un efecto compresivo, como anillos o pulseras, son algunas de las medidas recomendadas para evitar su aparición. Si desea información un poco más detallada en relación a este tópico, los invito a leer lo escrito en un post previamente publicado en este blog en relación a este tema (1).
Dr. José Antonio Muñoz Escriba 