La medicina de precisión utiliza información específica sobre el tumor para ayudar a planificar un tratamiento
La medicina de precisión, también llamada «medicina individualizada» o «personalizada», de acuerdo a la definición del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos de Norteamérica (NCI por sus siglas en inglés) es una forma de medicina que utiliza información sobre los propios genes o proteínas de una persona para prevenir, diagnosticar o tratar enfermedades. En el cáncer, la medicina de precisión utiliza información específica sobre el tumor de una persona para ayudar a hacer un diagnóstico, planificar el tratamiento, averiguar la eficacia del tratamiento o hacer un pronóstico (1).
Ofrece la promesa de un tratamiento altamente individualizado, en el que cada paciente, en este caso con cáncer de mama, recibe el diagnóstico y las terapias dirigidas más apropiadas en función del perfil genético de este tipo de lesión maligna (2). De esta manera se adapta específicamente a la situación única de cada persona. Es como hacerse un traje a la medida que le quede perfecto, en lugar de comprar una camisa de talla única que quizás no le quede del todo bien.
El cáncer de mama es un trastorno heterogéneo con diferentes subtipos moleculares y características biológicas. Esto hace que el tipo de cáncer que padece cada persona sea un poco diferente, razón por la cual debe considerarse la personalización del tratamiento para cada paciente, en función de estas características moleculares. En consecuencia ha originado que existan diversos enfoques terapéuticos y resultados clínicos específicos para cada subtipo molecular.
La aparición de los tratamientos dirigidos ha mejorado significativamente la sobrevida de las pacientes con cáncer de mama y ha contribuido a reducir los costos económicos del sistema sanitario (2).
La medicina de precisión es muy importante porque puede ayudar a las personas con cáncer de mama a mejorar más rápidamente y con menos efectos secundarios. En el futuro será aún más importante a medida que los médicos aprendan más sobre cómo tratar el cáncer de mama y otras enfermedades.
La IA pueden analizar mamografías, ecografías y otras técnicas de imagen para identificar posibles alteraciones de la morfología mamaria
En los últimos años, la inteligencia artificial (IA) ha hecho avances significativos en diversos campos, revolucionando la forma en que abordamos problemas y tareas complejas. Uno de esos campos en los que la IA ha demostrado un inmenso potencial es el de la detección precoz y el tratamiento de las enfermedades mamarias, que afectan a millones de mujeres en todo el mundo.
Desde finales del año pasado, por diversas razones, el uso de chatbots de inteligencia artificial se ha incrementado. Estas aplicaciones de software están diseñadas para simular una conversación de tipo humano con los usuarios a través de interacciones de texto o voz, en la que se utilizan algoritmos de procesamiento del lenguaje natural e inteligencia artificial para comprender y responder a las entradas de los usuarios, proporcionándoles información, respondiendo a preguntas o realizando tareas.
El uso de estas aplicaciones puede beneficiar a las mujeres con enfermedades mamarias de varias formas. A continuación se enumeran algunas aplicaciones concretas:
1.- Detección precoz:
Los algoritmos de IA pueden analizar mamografías, ecografías y otras técnicas de imagen para identificar posibles alteraciones de la morfología mamaria con mayor precisión y antes que los métodos tradicionales. Esto puede conducir a una intervención más temprana y a mejores resultados (1).
2.- Diagnóstico:
Puede ayudar a distinguir entre lesiones mamarias benignas y malignas mediante el análisis de datos de imágenes y otra información clínica. Esto puede favorecer la reducción de biopsias innecesarias y proporcionar diagnósticos más precisos (1).
3.- Planificación del tratamiento:
La IA puede analizar el historial médico del paciente, la información genética y las características del tumor para recomendar planes de tratamiento personalizados. Con eso se optimizaría la eficacia del tratamiento y se podrían minimizar los efectos secundarios (2).
4.- Seguimiento continuo:
Otro beneficio de su uso radica en la capacidad de realizar un seguimiento de la evolución del paciente durante el tratamiento y vigilar cualquier signo de recurrencia o metástasis. Esto puede ayudar a intervenir a tiempo si la enfermedad reaparece o se extiende (3), (4). Tenga en cuenta que los estudios previamente referidos pueden no ser específicos del seguimiento postratamiento, pero demuestran el potencial de la IA en la detección y el tratamiento del cáncer de mama. En relación a este punto se necesita más investigación para comprender plenamente los beneficios de la IA en el seguimiento postratamiento de las pacientes con cáncer de mama.
5.- Investigación:
La IA puede analizar grandes conjuntos de datos para identificar patrones y tendencias en las enfermedades mamarias, lo que conduce a nuevos conocimientos y posibles avances en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento (1).
6.- Apoyo y educación:
Los chatbots y asistentes virtuales potenciados por IA pueden proporcionar información, recursos y apoyo emocional a las mujeres con enfermedades mamarias, ayudándolas a transitar en su recorrido por las distintas disciplinas de atención médica.
Cuando se aprovecha la IA en alguno de estos formatos, las mujeres con enfermedades mamarias pueden beneficiarse de diagnósticos más precisos, planes de tratamiento personalizados y mejores resultados generales.
La hiperplasia ductal atípica se asocia a un mayor riesgo de cáncer de mama
1.- La hiperplasia ductal atípica (HDA) es una afección benigna de la mama que se caracteriza por el crecimiento anormal de células en los conductos galactóforos de la mama.
2.- Se asocia a un mayor riesgo de cáncer de mama y, por lo tanto, se clasifica como lesión de alto riesgo, pero no como lesión precursora; la distinción radica en que el mayor riesgo de cáncer de mama puede darse en cualquier parte de las mamas y no limitarse a la zona de la HDA (1).
3.- La hiperplasia ductal atípica es un hallazgo patológico, normalmente encontrado de forma incidental en una biopsia de mama, provocada por hallazgos anormales en la mamografía.
4.- Dado que la mayoría de las HDA se detectan de forma incidental, se desconoce su incidencia real. Se sabe que, una vez identificada, quintuplica aproximadamente el riesgo de cáncer de mama (2).
5.- Las pacientes son mujeres en su quinta o sexta década de vida, ya que es la población con más probabilidades de someterse a biopsias de mama (1).
6.- La hiperplasia ductal atípica se detecta con mayor frecuencia tras una biopsia realizada por presentar calcificaciones detectadas en mamografías. La HDA también puede encontrarse incidentalmente en otros tejidos mamarios que se envían a patología por diversos motivos, como resecciones oncológicas, resecciones de cirugía plástica, biopsias excisionales, etc.
7.- Usualmente es asintomática y sin hallazgos físicos en el examen.
8.- Si se detecta hiperplasia ductal atípica en la biopsia con aguja gruesa, es necesario obtener tejido adicional mediante una mastectomía parcial del área biopsiada previamente. La razón de la reexcisión es que con una muestra de tejido más extensa, existe la posibilidad de diagnosticar carcinoma in situ o carcinoma invasivo presente en la zona donde se obtuvo el hallazgo de HDA.
9.- Una vez identificado el diagnóstico de hiperplasia ductal atípica y descartado el carcinoma de mama, es fundamental abordar estrategias de reducción del riesgo.
10.- Los estudios han demostrado que las mujeres con hiperplasia ductal atípica que toman tamoxifeno, un medicamento utilizado para tratar y prevenir el cáncer de mama, pueden tener un menor riesgo de desarrollar cáncer de mama; sin embargo, hay que considerar los riesgos y beneficios que implica su posible indicación (1).
11.- A las mujeres con hiperplasia ductal atípica se les suele recomendar que se sometan regularmente a pruebas de pesquisa del cáncer de mama, que incluyen mamografías y exámenes clínicos de las mamas, dado el mayor riesgo de desarrollar un carcinoma de mama en el futuro.
12.- Se recomienda a estas pacientes adicionalmente pautas habituales para reducir el riesgo de cáncer, como normalizar el Indice de Masa Corporal y dejar de fumar.
HER2 es el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano, proteína que se encuentra en algunas células de nuestro organismo
¿Qué significa HER2?
HER2 significa receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano. El término HER2 puede referirse al gen HER2 o a la proteína HER2, que produce el gen (1).
Esta es una proteína que se encuentra en algunas células de nuestro organismo. Ayuda a las células a crecer y dividirse. A veces, cuando hay demasiada cantidad de esta proteína en las células del cáncer de mama, puede hacer que el cáncer crezca más rápido. Esto se denomina cáncer de mama HER2-positivo.
¿Es frecuente este tipo de cáncer?
Alrededor del 15% al 20% de los tumores de mama tienen niveles más altos de HER2-neu. Los médicos pueden detectar esta proteína para ayudar a decidir cuál es el mejor tratamiento para la paciente (2).
¿Porqué se consideran más agresivos los tumores HER2 positivo?
Estos subtipos de cáncer se consideran un poco más agresivos porque tienden a crecer y extenderse más rápidamente que los subtipos de cáncer de mama HER2 negativos.
¿Se puede decir algo bueno de este subtipo de cáncer?
Sí se puede. Es mucho más probable que respondan al tratamiento con fármacos dirigidos contra la proteína HER2. Esto quiere decir que cuando se administra esta terapia, los tumores pueden disminuir su tamaño e incluso en algunas instancias hasta desaparecer (3).
¿Tiene algún otro tipo de denominación?
El HER2-neu también se conoce como ErbB-2 y pertenece a la familia de los receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Esta familia incluye EGFR, HER2, HER3 y HER4 (4).
¿Ya sabemos que el HER2 es una proteina, pero a que tipo pertenece?
HER2-neu es una tirosin kinasa transmembrana glicosilada que está constituida en dos partes, una extracelular, que interactúa con otros miembros de la familia EGFR y otra intracelular. Una tirosin kinasa es una enzima que regula la actividad celular y su mal funcionamiento puede contribuir al desarrollo del cáncer (4).
HER2 forma heterodímeros con otros miembros de la familia EGFR, inducidos por la unión del Factor de Crecimiento Epidérmico al EGFR.
Un heterodímero es como un juguete que tiene varias partes diferentes que encajan entre sí. Cada pieza está hecha de materiales diferentes y tiene una forma distinta. Del mismo modo, un heterodímero está formado por proteínas diferentes que encajan como piezas de un rompecabezas.
La interacción permite a los heterodímeros HER2-neu servir como coreceptor del EGFR.
¿Que hace que se produzca esta proteina?
La proteina HER2 es el producto de un oncogén; los oncogenes son genes que tienen el potencial de causar cáncer. Son genes normales que pueden mutar y convertirse en oncogenes por diversas razones, como la exposición a radiaciones, sustancias químicas, virus o mutaciones hereditarias. Los oncogenes pueden causar cáncer promoviendo el crecimiento y la división celular o inhibiendo la muerte celular.
HER2 es un oncogén cuyo producto proteico puede funcionar como receptor de un factor de crecimiento.
¿Como se diagnostica el HER2?
Su diagnóstico puede ser realizado por inmunohistoquímica del producto proteico o por amplificaciones génicas como la hibridación fluorescente in situ (FISH). Esta es una prueba que «mapea» el material genético de las células de una persona. Esta prueba puede utilizarse para visualizar genes específicos o porciones de genes. La prueba FISH se realiza en tejido de cáncer de mama extraído durante una biopsia para ver si las células tienen copias adicionales del gen HER2. Cuantas más copias del gen HER2 haya, más receptores HER2 tendrán las células (5).
¿Que tipo de quimioterapia actúa mejor contra este subtipo de cáncer?
La sobreexpresión de HER2-neu se ha utilizado como factor predictivo de la respuesta a determinados agentes quimioterapéuticos. En particular, se ha descrito una mayor respuesta a la terapia basada en antraciclinas como la doxorrubicina en el tratamiento de pacientes con ganglios positivos y sobreexpresión de HER2-neu.
¿En que consiste la terapia dirigida a este subtipo de cáncer?
El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une al HER2. Se trata de una terapia dirigida que bloquea la capacidad de las células cancerosas HER2-positivas para recibir señales químicas que les ordenan crecer. En otras palabras, ayuda a impedir que las células cancerosas crezcan y se propaguen bloqueando los receptores HER2 en la superficie de las células cancerosas.
En resumen, el HER2 es una proteína que ayuda a algunas células a crecer rápidamente. Cuando hay demasiada cantidad de esta proteína en las células del cáncer de mama, puede hacer que el cáncer crezca más deprisa. Los médicos pueden analizar esta proteína para ayudar a decidir cuál es el mejor tratamiento para la paciente.
Actividades normales y el ejercicio, especialmente en mujeres con mamas grandes, pueden ser causantes de mastalgia o de exacerbación de esta sintomatología sin el uso de un adecuado soporte externo (1).
Los sostenes deportivos proporcionan sujeción al restringir el movimiento de las mamas durante el ejercicio, lo que puede evitar daños en las estructuras mamarias.
Debido a que existen muchos modelos a considerar, es normal sentir cierto grado de confusión al momento de elegir uno específico que se adapte a las necesidades individuales de la mujer.
Por esta razón, para tratar de aclarar algunas dudas que pudiesen surgir durante su elección, se responde a tres interrogantes frecuentes e importantes que debe considerar.
¿Cuantos tipos de sostén deportivo existen?
Existen tres tipos principales de sostén deportivo:
• Los sostenes encapsulados: Estos tienen un aspecto similar al de los sujetadores de uso diario, ya que inmovilizan cada seno dentro de las copas. Tienen tirantes anchos y son más adecuados para mujeres con mamas grandes o que hacen ejercicio de alto impacto.
• Los sostenes de compresión: Suelen ser más adecuados para mamas pequeñas. Cumplen su función de sujeción presionando los senos contra el tórax.
• Los sostenes combinados: En este tipo de sostén se acoplan elementos de los dos previamente mencionados.
¿Que otros aspectos se deben considerar al elegir uno de estos modelos?
• Siempre es conveniente elegir un un modelo que tenga un cierre cubierto de tela, para que no haya roces con la piel.
• Los tirantes deberían ser ajustables. Dos personas pueden tener la misma talla de mamas pero distinta estatura, por lo que no tendrán la misma distancia entre los senos y los hombros.
• Los sitios laterales del sostén no deben hundirse en la pared torácica debido a que podrían causar escoriaciones.
• Los escotes altos suelen ofrecer más sujeción.
¿Cada cuanto tiempo se recomienda cambiarlos?
Es recomendable cambiar de sostén deportivo como mínimo una vez al año, de acuerdo a los resultados de un estudio publicado en marzo 2022 que demuestra la pérdida de sujeción después de unos 25 lavados (2).
La ginecomastia es la masa más frecuente en la mama masculina.
Esta afección es producto de un aumento en la cantidad de tejido de las glándulas mamarias causado por un desequilibrio de las hormonas estrógeno y testosterona.
Suele tener estas 4 características:
• Indolora • Concéntrica • Blanda • Móvil
Se debe distinguir de la pseudo-ginecomastia o lipomastia, la cual es una condición que presenta una apariencia externa en la que impresiona existe la presencia de tejido mamario, pero al ser evaluada mediante el examen físico se constata que su contenido es tejido adiposo sin incremento en tejido mamario (1).
En los casos donde la evaluación clínica, no es concluyente para su diagnóstico, la mamografía complementada con el ultrasonido mamario permite establecer adecuadamente la cantidad de grasa y tejido mamario (1).
La mamografía suele distinguir entre malignidad y ginecomastia, siendo esta anormal en más del 80% de los casos de cáncer de mama masculino (2)
Las características mamográficas de la ginecomastia incluyen una masa en forma de abanico que irradia desde la zona retroareolar hasta el cuadrante superior externo, con márgenes rectos o cóncavos que pueden ser indistintos de los tejidos circundantes (3).
Se debe realizar biopsia con aguja gruesa a toda lesión con características de sospecha.
El seroma es una complicación frecuente de una mastectomía. Foto: JAME
La formación de seromas constituye la complicación postoperatoria más frecuente tras la cirugía del cáncer de mama (1).
El seroma es un líquido seroso que contiene plasma sanguíneo y/o líquido linfático, que se acumula entre el músculo pectoral y los colgajos cutáneos así como en el espacio axilar tras la mastectomía.
Su incidencia es muy variable, con cifras que comprenden entre el 3% y más del 90% en los distintos reportes publicados. Una posible explicación de esta gran discrepancia es la clasificación subjetiva del seroma por parte de los cirujanos (2).
Numerosos artículos describen como causas que contribuyen a su formación a diversos factores como el tipo de cirugía mamaria realizada, la linfadenectomía axilar y el uso de electrocauterio durante la intervención.
Existen quienes describen a esta complicación como un «mal necesario» que se producirá de forma impredecible en un número predecible de pacientes (3).
En las pacientes que presentan esta afección usualmente se observa un aumento de volumen en el hemitórax donde se realizó la cirugía subyacente a la herida operatoria o su cicatriz, cuyas dimensiones van a depender de la cantidad de líquido acumulada; este cuadro clínico puede ir o no asociado a cambios en la coloración de la piel. Al palpar esta área presenta una consistencia blanda y por lo general no duele.
Esta complicación es molesta para la paciente, debido a que ocasiona frecuentes traslados a la consulta porque su tratamiento requiere de repetidas aspiraciones, pudiendo estas ocasionar infecciones del sitio quirúrgico. El seroma también es causa de retrasos en la cicatrización de las heridas e incluso necrosis del colgajo cutáneo en algunas, afortunadamente poco frecuentes, instancias (2).
Muchas son las estrategias utilizadas para tratar de prevenir su formación, dentro de las más utilizadas están el uso de vendajes compresivos o prendas de presión y la duración del drenaje, en donde se espera por un periodo de tiempo determinado hasta que el gasto colectado por este tenga una cantidad mínima previamente definida.
Si, como se mencionó al inicio del post, el líquido se acumula en el espacio existente entre el músculo pectoral y el colgajo cutáneo, es lógico pensar que si se oblitera este espacio muerto, por llamarlo de alguna manera, podría contribuir a disminuir la incidencia de esta complicación.
Esta premisa dió origen entonces a técnicas quirúrgicas donde los colgajos cutáneos son fijados al plano muscular subyacente, bien sea con suturas o algún tipo de adhesivo tisular.
Varios son los estudios llevados a cabo con el fín de evaluar la eficacia de estas técnicas de fijación en los que basados en evidencia, en la mayoría de estos, retrospectiva se concluye que la fijación mecánica del colgajo parece reducir la formación de seromas tras la mastectomía.
Quizás el estudio más importante hasta la fecha es el realizado en los Países Bajos denominado SAM por sus siglas en inglés de The Seroma Reduction After Mastectomy (4), desde el año 2014 al 2018 en un poco más de trescientos pacientes. Este trabajo se publicó en mayo del 2021, y es el que mejor nivel de evidencia médica presenta debido a que en la metodología empleada se aleatorizó a tres grupos de pacientes a quienes se les realizó una mastectomía; el primer grupo se sometió al cierre convencional de la herida, mientras que en el segundo se utilizaron suturas y en el tercer grupo se utilizó pegamento tisular.
En sus resultados, en comparación con el grupo de cierre convencional, se aspiró el seroma en menos pacientes cuando se realizó la fijación del colgajo con suturas y pegamento tisular, siendo esta diferencia estadísticamente significativa solo para el grupo en el que se utilizó suturas.
La fijación del colgajo no tuvo ningún efecto negativo sobre la movilidad del hombro, ni retracciones focales de la piel en los sitios de sutura o la cosmética.
Recomendando los autores a los cirujanos que utilicen suturas para la fijación del colgajo en pacientes sometidas a mastectomía.
La mastalgia es una afección mamaria frecuente que preocupa a las mujeres. Aunque la mayoría de los médicos son conscientes de la falta de asociación entre el dolor mamario y el cáncer de mama, la mayoría de las pacientes temen que este sea un signo de cáncer.
Cuando estas mujeres acuden a una evaluación clínica refiriendo mastalgia como su motivo de consulta, los médicos por lo general suelen solicitar estudios de imágenes de la mama.
No obstante, la etiología de la mastalgia se ha atribuido desde hace tiempo, a una respuesta del tejido mamario a la acción de las hormonas fisiológicas normalmente secretadas y, por lo tanto, es poco probable que las imágenes mamarias identifiquen una causa de dolor.
Por esta razón, se realizó un estudio en Phoenix Arizona, el cual fué publicado en septiembre 2022 (1), en la que se busca determinar si la mastalgia es un signo de cáncer de mama y evaluar el beneficio de su estudio imagenológico.
Esta revisión realizada, desde el primero de junio de 2006 hasta el 31 de diciembre de 2020 de manera retrospectiva, en casi 3000 pacientes que refirieron presentar mastalgia y diagnóstico de cáncer de mama posteriormente, se llevó a cabo en un hospital de la red de seguridad el cual es un tipo de centro médico de Estados Unidos que, por obligación legal o misión, presta asistencia sanitaria a las personas independientemente de su condición de asegurado.
Del total de pacientes evaluadas con dolor mamario menos del 1% tuvo cáncer de mama. La tasa de detección de cáncer fue de 0,9 por cada 1.000 exámenes.
Cuando se discrimina el diagnóstico en relación a la edad, la tasa de detección de cáncer fue de 10 por 1.000 exploraciones entre 40 y 49 años y de 14 por 1.000 exploraciones a partir de los 50 años.
Otro hallazgo interesante en los resultados de este análisis evidencia que la mayoría de las pacientes presentaban dolor mamario en una localización en la mama distinta donde se detectó el cáncer de mama.
La conclusión obtenida de acuerdo a los resultados de este estudio es que la mastalgia se asocia raramente al cáncer de mama. Por lo tanto, no se justifica la realización de pruebas de imagen adicionales a la pesquisa rutinaria.
En general, aun cuando todo lo referido anteriormente en relación a esta poco frecuente asociación -de la cual también se trató en un post previo de este blog (2)- es verdadera, es necesario expresar ciertas consideraciones que se deben tomar en cuenta.
En países en donde existen políticas de pesquisa adecuada, planificadas, coordinadas y cuyos costos son sufragados por algún tipo de ente gubernamental, esta conducta de no realizar estudios adicionales ante la presencia de dolor mamario es perfectamente válida.
Sin embargo, en países donde estas políticas no existen, cuando una paciente refiere presentar dolor mamario como su motivo de consulta, siempre es conveniente estudiarla un poco mejor, porque esta ocasión va a ser probablemente una de las pocas oportunidades en la que se podrá realizar una evaluación tanto clínica como imagenológica apropiada.
Subestimar a un diagnóstico de cáncer de mama no pareciera ser algo que se le pudiera ocurrir a alguna persona conciente de las posibles consecuencias que acarrea padecer esta enfermedad; no obstante, es algo que sucede y aunque debo reconocer que no tengo datos personales objetivos para cuantificar su frecuencia, pasa en reiteradas oportunidades tanto en la práctica pública como en la privada.
Luego de haber cumplido con todos los tipos de tratamientos necesarios para el cáncer de mama individualizado según el estadio y las características del caso de cada paciente, bien sea este quirúrgico, médico o radiante, se programa un cronograma de seguimiento necesario para evaluar y diagnosticar precozmente cualquier posible recidiva que pudiera acontecer en estas pacientes ya tratadas (1).
Es en esta fase de seguimiento en la que el estrés que implicó todos los tratamientos previos disminuye y donde muchas de estas pacientes inician una relación complicada, a la que podría considerarse de odio-amor, con sus estudios de imagen de seguimiento; por un lado el odio a la ansiedad asociada a la realización de estos exámenes y por otro el amor a la tranquilidad que brinda la evaluación si son negativos para una recurrencia (2).
Cada quien tiene su manera particular de lidiar con esta condición durante esta fase de seguimiento, existen quienes enfrentan esta etapa con rigurosidad cumpliendo con todos los estudios solicitados y asistiendo a las citas programadas, mientras que otras optan por la tranquilidad que brinda la ignorancia, decidiendo no asistir más a sus controles, no continuar con el eventual tratamiento hormonal indicado ni realizar más exámenes.
Es este último grupo de pacientes las que con su proceder, voluntaria o involuntariamente subestiman al cáncer de mama. Esta conducta asumida evita la prevención y/o detección precoz de una posible recurrencia de la enfermedad así como la instauración de un nuevo tratamiento en caso de ser necesario.
Para tratar de determinar que factores podrían estar relacionados con esta acción de algunas de estas mujeres, se llevó a cabo un estudio publicado en junio del 2021 en un poco más de mil quinientas pacientes con diagnóstico de cáncer de mama (3). En dicho trabajo las identifican como aquellas perdidas durante el seguimiento por más de doce meses desde su última evaluación.
De acuerdo a los resultados de este análisis, este grupo representa un poco menos de un tercio del total de las pacientes incluidas, cifra nada despreciable. En términos objetivos podriamos decir entonces que casi una de cada tres pacientes se perdieron durante el seguimiento.
Cuando realizan los estudios estadísticos pertinentes para saber quienes podrían probablemente asumir esta conducta obtienen varios factores, dentro de los que se mencionan:
• La edad. Pacientes con una edad menor o igual a treinta y nueve años tienden a perderse del seguimiento en mayor proporción a aquellas con más de cuarenta o cincuenta años. Las dos razones atribuidas para este comportamiento son la movilidad incrementada, debido a que tienden a establecer residencia en otras ciudades o países y la ocupación; las mujeres con más trabajo pueden tener menos tiempo para seguir las recomendaciones clínicas y asistir a la consulta de control como se sugiere.
• El lugar de residencia, si se trata de una ciudad o un pueblo. Las mujeres residentes en poblaciones pequeñas presentaron casi dos veces más este tipo de conducta en relación a las que residen en ciudades de mayor densidad poblacional.
• La distancia entre la residencia de las pacientes y el hospital o clínica. Esto suele ocurrir casi tres veces más en quienes residen a una distancia mayor a cien kilómetros del centro de salud donde se realizó el tratamiento o se hace el seguimiento.
• Quienes carecen de la cobertura de un seguro médicoasumen esta conducta dos veces más que quienes lo poseen. Esto lo atribuyen a que las pacientes sin seguro tienen más probabilidades de tener un menor nivel educativo y unos ingresos más bajos, tendiendo esto a estar asociado a un menor conocimiento del cáncer de mama y a un menor cumplimiento de los planes de vigilancia postoperatoria.
• El tipo histológico. Las pacientes con tumores como el carcinoma ductal in situ, la enfermedad de Paget o el tumor phyllodes tuvieron más probabilidades de perderse durante el seguimiento que las que presentaron un tipo infiltrante. Las pacientes con estos diagnósticos no eran plenamente conscientes de la necesidad de seguimiento. Además, la falta de terapia adyuvante pudiera tambien contribuir.
Como vimos no siempre se subestima al cáncer de mama de manera voluntaria, existen casos en los que aunque se quiere no se puede o es muy difícil, por esta razón en estos grupos de pacientes se deberían sugerir planes de vigilancia más individualizados para reducir estos riesgos de pérdida durante el seguimiento.
Y en aquellas que optaron deliberadamente no asistir más a sus controles, siempre es conveniente tener algún tipo de contacto para periódicamente recordarle que debería ser evaluada, porque si algo me ha enseñado el tiempo recorrido de cirugías y consultas es que cuando estas pacientes deciden volver a consultar, por lo general es tarde.
Son muchos los factores que podrían influir en el cambio de forma de las mamas
A la consulta asisten, en algunas oportunidades, pacientes refiriendo que presentan cambios en la forma de sus mamas. Aunque es causa de preocupación y angustia, es oportuno mencionar que estas variaciones en la morfología de los senos ocurren con cierta frecuencia y no siempre significan la presencia de un cáncer (1). No obstante, cualquier cambio en el aspecto o el tacto de los senos siempre amerita una evaluación por un médico.
Las mamas pueden mostrar cambios normales durante las distintas etapas de la vida de una mujer. Estos cambios están guiados principalmente por las hormonas.
En consecuencia, es importante verificar primero si esto está sucediendo por alguna razón fisiológica como las que a continuación se mencionan:
• Cambios en el ciclo menstrual. Durante el período alrededor de la menstruación, los senos pueden estar un poco más sensibles o incluso hinchados. • En el embarazo, las glándulas mamarias aumentan en número y tamaño, lo que hace que los senos se sientan abultados. • Durante la lactancia, las mamas pueden experimentar un importante aumento de tamaño, así como puede cambiar el color de la areola y el pezón. • En la menopausia aumenta el tejido graso mamario que va a remplazar al tejido glandular que normalmente se encontraba presente. • También puede producirse un cambio en la forma de las mamas al tomar medicamentos hormonales para la menopausia o anticonceptivos. • En el envejecimiento, las mamas pueden perder grasa y volverse más pequeñas.
Otras causas, relacionadas con condiciones benignas podrían producir también cambios en la forma de las mamas:
Ahora bien si los cambios ocurren de forma repentina y no están relacionados con alguna de las causas previamente mencionadas podrían ser un signo de cáncer de mama.
Por esta razón cualquier cambio en la forma de las mamas amerita una evaluación médica especializada. Permita que sea esta evaluación la que decida si es normal o anormal lo que le está sucediendo.
Dr. José Antonio Muñoz Escriba 