La mamografía representa el método de elección para la pesquisa del cáncer de mama.
Antes de entrar en materia es necesario aclarar unos conceptos que son básicos para entender en que consiste la pesquisa en el càncer de mama. La prevención primaria, se aplica en medicina eliminando los factores que puedan causar lesiones, antes de que sean efectivos. La intervención tiene lugar antes de que se produzca la enfermedad, siendo su objetivo principal el impedir o retrasar la aparición de la misma (1). La prevención secundaria, consiste en detectar y aplicar tratamiento a las enfermedades en estados muy tempranos. La intervención tiene lugar al principio de la enfermedad, siendo su objetivo principal el impedir o retrasar el desarrollo de la misma (2). En un post previo se discutió todo lo relativo a los distintos factores de riesgo para el cáncer de mama, tanto de los no modificables como de los modificables (3). Lo ideal cuando hablamos del cáncer de mama sería darle prioridad a la prevención primaria, lo que se traduciría en acciones destinadas a actuar en los distintos factores de riesgo. No obstante, dado que los principales factores de riesgo del cáncer de mama (sexo y edad) no son modificables y que la actuación sobre el resto de factores modificables como la obesidad, alcohol, dieta, tratamientos hormonales, etc. producirían un descenso de la mortalidad poco significativo, se hace más importante promover la prevención secundaria de la enfermedad mediante su pesquisa o screening mamográfico (4). La finalidad entonces de la pesquisa para el cáncer de mama consiste en detectar la enfermedad precozmente en una persona sin síntomas conocidos de esa enfermedad.
¿Que Beneficios aporta la pesquisa con mamografía?
El principal beneficio que aporta la pesquisa mamográfica es la detección de la enfermedad en estadios iniciales permitiendo un tratamiento precoz, lo que a su vez se traduce en una reducción de la mortalidad por cáncer de mama. En evidencia obtenida de estudios aleatorizados, se obtuvo una reducción de la mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 39 a 69 años, obteniéndose los mayores beneficios entre las mujeres con edades comprendidas entre los 50 y 69 años. Cuando se analizan los resultados obtenidos de meta-análisis de estudios observacionales esta reducción en mortalidad se cuantifica entre un 25 a 31% (5).
¿Que riesgos tiene la mamografía?
1.- Resultados falsamente positivos:
Esto sucede cuando se evidencian imágenes que sugieren la presencia de un cáncer sin que realmente exista. Esto conduce a estudios adicionales, con el consecuente incremento de costos, pérdida de tiempo y son causantes de ansiedad en las pacientes (6).
2.- Resultados falsamente negativos:
En este punto sucede lo contrario a lo señalado anteriormente. En una paciente con cáncer de mama, en la mamografía realizada, por distintos factores no se logra visualizar a la lesión, siendo esta reportada falsamente como negativa. Esto trae como consecuencia un retraso en el diagnóstico de la enfermedad con el potencial compromiso en lo relativo a la sobrevida.
3.- Sobrediagnóstico y sobretratamiento:
El término sobrediagnóstico se aplica a la enfermedad que se detecta mediante pesquisa que no habría causado teoricamente morbilidad ni mortalidad de no haberse diagnosticado. Esto conlleva a la instauración de tratamiento, causándo morbilidad tanto médica como psicológica sin reducir la mortalidad por un cáncer que, si no se hubiese descubierto, no hubiese generado ningún perjuicio. Este término existe por la presencia de algunos casos de carcinoma in situ de la mama que no desarrollan carcinoma invasivo. Este sobrediagnóstico en consecuencia, acarrearía la posibilidad de un sobretratamiento de estas lesiones (4). Sin embargo, a pesar de lo señalado previamente hasta ahora no hay manera de saber cual de estas lesiones no progresará a un cáncer invasivo, por lo que todas estas lesiones deben ser tratadas.
Futuro:
La aplicación de la inteligencia artificial en la lectura de las mamografías de pesquisa luce prometedora en cuanto al futuro de esta modalidad diagnóstica. En un post anterior (7) se discutió el rol de la inteligencia artificial en la lectura de las mamografías.
Es importante realizar una técnica de lactancia apropiada para evitar la aparición de una mastitis aguda
La mastitis de la lactancia es la inflamación de uno o varios lóbulos mamarios por lo general asociada a infección, suele ser unilateral, apareciendo el 95 % de los casos en las primeras 12 semanas de iniciada la lactancia.
El origen de la mastitis está en el denominado síndrome de posición inadecuada al lactar, en donde existe una insuficiente extracción de leche con el consecuente aumento de volumen de la mama, seguida de obstrucción en los ductos mamarios, convirtiéndose así en un caldo de cultivo a las bacterias de la superficie de la piel y de la boca del bebé que ingresan en los conductos mamarios a través de una grieta en la piel del pezón. Entre los gérmenes comúnmente aislados en estos casos, el 75% está representado por el estafilococo áureo (1). La principal forma de prevención radica entonces en realizar una técnica adecuada al momento de la lactancia, asegurándose que exista un vaciado completo de ambas mamas y cuidados de la piel de la mama destinados a mantenerla limpia y lubricada, para prevenir la aparición de grietas y lesiones.
El tratamiento requiere reposo, analgésicos, extracción de la leche y la administración de antibioticos. La asociación del vaciado de la mama a los antibióticos reduce el tiempo de duración de la mastitis y permite continuar la lactancia en casi todos los casos.
Entre un 3-11%, por tratamiento inadecuado o tardío, se desarrolla un absceso, el cual amerita como tratamiento drenaje. Este se puede realizar mediante la realización de punción guiada por utrasonido o en los casos de abscesos profundos mediante una incisión en el mismo, realizándose cultivo y antibiograma a su contenido. Tras el cultivo, antibioticoterapia específica (2).
¿Se debe suspender la lactancia?
Aunque la supresión de la lactancia es controvertida, se indica en caso de abscesos con supuración activa a través del pezón (2). Mantener la lactancia, incluso mientras se toman antibióticos para tratar la mastitis, es lo más adecuado.
1.- El dolor mamario es hoy en día reconocido como una causa común de morbilidad, ocasionalmente tan severa como para comprometer la calidad de vida, por lo que amerita ser investigado cuidadosamente e instaurar tratamiento apropiado de ser necesario.
2.- La causa básica del dolor mamario cíclico es de naturaleza endocrina, pero el mecanismo preciso por el cual se produce todavía es desconocido para los investigadores.
3.- La mayoría de los casos leves a moderados lo que buscan es que se descarte como su origen a algún proceso maligno y con el solo hecho de realizar esto, se produce mejoría del dolor.
4.- El aceite de Onagra estaría teoricamente justificado en los casos leves a moderados porque ayudaría en la restauración de los niveles de las prostanglandinas, sin embargo estudios recientes han demostrado que tiene una efectividad limitada.
5.- Los casos más severos de dolor se clasifican en cíclicos y no cíclicos, siendo estos últimos subclasificados en verdaderos no cíclicos y dolor de origen musculo-esquelético.
6.- Para los casos severos el tratamiento de elección usualmente es hormonal, donde el danazol y tamoxifen son los principalmente utilizados. Los análogos de la LHRH (Goserelin) se utilizan para los casos resistentes o recurrentes.
7.- Los casos refractarios al tratamiento ameritan una cuidadosa evaluación individual, beneficiándose algunas pacientes de terapia psicológica.
8.- El dolor mamario en el periodo post-menopáusico usualmente se observa en mujeres bajo terapia de remplazo hormonal, por lo general es autolimitado y no muy severo.
Bibliografía: Hughes, Mansel & Webster’s Benign Disorders and Diseases of the Breast. Third Edition. Page 107.
Los lipomas constituyen los tumores de partes blandas más frecuentes. Desde el punto de vista epidemiológico presentan una prevalencia de 2.1 por cada 1000 personas, siendo más frecuentes en los hombres en relación a las mujeres, ocurriendo en mayor proporción entre la quinta y la sexta década de vida (1).
Dentro de sus características clínicas, los lipomas son tumores benignos constituidos por tejido adiposo, localizados frecuentemente en el subcutáneo de distintas areas del organismo. Presentan un tamaño variable pudiendo alcanzar en algunas ocasiones grandes dimensiones.
Estas lesiones por lo general tienden a ser indoloras, de consistencia blanda y con cierto grado de movilidad. Usualmente tienden a ser solitarios en su forma de presentación aunque podrían ser múltiples, no obstante esto sucede en raras ocasiones.
Dentro del diagnóstico diferencial de estas lesiones, son muchas las lesiones de partes blandas que podrían presentar una clínica semejante a la de los lipomas, sin embargo destacan las lesiones quísticas epidérmicas y las variantes malignas conocidas como liposarcomas.
Dentro de sus características histopatológicas, macroscopicamente son usualmente masas tumorales bien circunscritas, blanco-amarillentas, de consistencia blanda, rodeadas por una cápsula delgada. Desde el punto de vista microscópico están compuestos por tejido adiposo maduro.
La extirpación quirúrgica constituye la opción de tratamiento más común, llevándose a cabo este procedimiento mediante la excisión simple de la lesión y su cápsula. Esto se realiza con el fín de evitar la recurrencia de estas lesiones. Este procedimiento puede ser llevado a cabo de manera ambulatoria, con anestesia local para las lesiones de menor tamaño, reservándose la anestesia general para cuando estas presentan grandes dimensiones.
La cirugía conservadora de la mama se caracteriza por la extirpación del tumor con un márgen de tejido sano seguida de la administración de radioterapia.
Recuento Histórico:
El siglo 20 ha sido testigo de cambios dramáticos en el manejo quirúrgico del cáncer de mama, tanto en la mama como la axila. La publicación de varios trabajos relevantes llevó a la evolución de la cirugía del cáncer de mama desde procedimientos radicales y deformantes a procedimientos conservadores de la mama, asimismo aclaró la naturaleza sistémica de la enfermedad.
El manejo de la axila también fue sujeto a esta evolución, con la adopción de la biopsia del ganglio centinela.
El Dr. William Halsted a finales del siglo XIX estableció la hipótesis en la cual la diseminación del cáncer se realizaba de manera ordenada desde la mama a los ganglios linfáticos. Basado en este postulado la mastectomía radical fue el método quirúrgico de elección por casi 80 años.
A Bernard Fisher se le atribuye ser el principal opositor a esta teoría, en la cual señalaba que el cáncer de mama era una enfermedad sistémica y por lo tanto la progresión ordenada a ganglios linfáticos y extensión directa no era válida. A mediados de los años 60, motivado por la poca satisfacción con los resultados de la mastectomía radical e información anecdótica en relación a otros procedimientos más limitados, sugerían que una cirugia menos radical podria ser tan efectiva como los procedimientos extensos que se venían realizando hasta la epoca.
El estudio llevado a cabo por el NSABP B-04 (1) comparó de forma aleatoria, la mastectomía radical a la mastectomía total con y sin irradiación mostrando sus resultados que no existía diferencia en sobrevida en ninguno de sus brazos.
En 1973, se diseña el estudio B-06 con el fín de evaluar la eficacia de la cirugia conservadora en pacientes con estadio I y II con tumores menores de 4 cm. En este estudio se randomizó prospectivamente a mujeres con tumores menores de 4 cm a realización de mastectomía, lumpectomía o lumpectomía seguida de radiación. A todas las pacientes se les realizó disección axilar. A los márgenes negativos se les definió como la ausencia de tumor en la pieza operatoria próxima al área coloreada con tinta china.
Estos datos demostraron una significativa reducción en la recurrencia local en el brazo de la lumpectomía seguida de radioterapia (39.2% vs 14.3%, P<.001).
El estudio de seguimiento a los 20 años (2), fué publicado en el año 2002 y se evidenció que no existía diferencia en sobrevida global, sobrevida libre de enfermedad entre los brazos de tratamiento.
A las mismas conclusiones se llegó en los otros estudios prospectivos realizados.
Estos estudios establecieron la cirugía preservadora de la mama, consistiendo en mastectomía del área tumoral, con márgenes negativos seguida de radioterapia, como la terapia apropiada para pacientes con cáncer de mama invasivo.
Basado en estos estudios el National Institutes of Health (NIH) emitió en 1990 en una conferencia de consenso una recomendación para la realización de cirugía preservadora de la mama, para pacientes con cáncer de mama en estadio precoz.
En Venezuela se inicia la cirugía conservadora de la mama en 1977, en el Hospital Militar Carlos Arvelo y en 1980 en el Hospital Oncológico Padre Machado.
Objetivos de la cirugía conservadora:
1.- Extirpación tumoral total, exéresis equivalente a la mastectomía 2.- Control local a largo plazo, baja incidencia de recidiva local 3.- Garantizar valor cosmético, no tiene sentido hacer una cirugía conservadora cuando el resultado cosmético va ser muy insatisfactorio para la paciente
Para esto poder ser llevado a cabo es necesario una selección adecuada de la paciente, en donde exista ausencia de contraindicaciones absolutas e individualizar en cuanto contraindicaciones relativas.
En cuanto a lo relativo a las contraindicaciones absolutas, este punto fué tratado extensamente en un artículo anterior en este blog (3).
Las contraindicaciones relativas pudieran estar sujetas a debate y ameritan considerar la individualización de cada una de estas de acuerdo a las características de cada paciente. A continuación se mencionan algunas de estas contraindicaciones
1.- Relación del tamaño de la mama con el tamaño del tumor:
Esta relación usualmente se determina subjetivamente, idealmente debería ser menor a un 25%, un valor mayor a esto contraindica la conservación de la mama. Si este procedimiento se desea realizar de forma objetiva una manera de calcularlo es mediante el cálculo volumétrico tanto de la mama como del tumor. Un método frecuentemente utilizado para esta determinación es la Resonancia Magnética.
Desde el punto de vista práctico, aunque es muy subjetivo, si dividimos a la mama en cuatro cuadrantes y le asignamos un porcentaje a cada uno de estos cuadrantes, le correspondería un 25% a cada cuadrante, por lo tanto si una lesión ocupa la totalidad o casi-totalidad de un cuadrante se excedería esta relación.
2.- Enfermedad multifocal:
Está determinada por la presencia de más de un foco tumoral en un mismo cuadrante.
3.- Enfermedades del colágeno:
En particular Lupus Eritematoso Sistémico y Esclerodermia, en los que exista compromiso de la piel y por tanto contraindique la posibilidad de recibir radioterapia.
4.- Mutación del gen BRCA1/BRCA2:
En este tipo de casos habría que ser muy cuidadoso en la selección de pacientes para la conservación de la mama, debido a que se han realizado estudios donde se han comparado a pacientes con mutación demostrada del gén con pacientes con carcinoma esporádico, estableciéndose un riesgo incrementado de recurrencia local y de cáncer de mama contralateral en las pacientes portadoras de estas mutaciones (4).
Cirugía Conservadora:
El término cirugía conservadora se refiere a todas esas definiciones que implican preservación de la mama con extirpación del tumor, estas incluyen los términos como cuadrantectomía, lumpectomía y mastectomía parcial oncológica.
El término Cuadrantectomía fue popularizada por el Dr. Umberto Veronesi y colaboradores y se refiere a la extirpación en bloque del tumor, con piel, parénquima mamario y 2 a 3 cm de margen alrededor del tumor en conjunto con la fascia pectoral mayor.
La lumpectomía se refiere a la excisión tumoral con márgenes en los cuales el tumor no toque a la tinta de coloración de los bordes de la pieza. En muchos centros, lo ideal era obtener márgenes de por lo menos un centímetro.
El término mastectomía parcial oncológica, por definición es similar a la lumpectomía, sin embargo en Venezuela es el más utilizado y se le atribuye su autoría al personal médico del servicio de patología mamaria del antiguo Hospital Oncológico Padre Machado.
Técnica para la realización de este procedimiento:
• Incisión: Las incisiones deben ser realizadas sobre el área de la lesión, evitando de esta manera la tunelización a través de la mama. Es necesario tomar en cuenta al momento de su realización la posibilidad de una eventual mastectomía futura.
• Confección de colgajos: La diéresis se lleva a cabo hasta el tejido celular subcutáneo y es entonces donde se realiza la disección de colgajos alrededor de la lesión, que permitirían la adecuada exposición y movilización del tejido mamario.
• Mastectomía: Implica la extirpación de la pieza operatoria.
• Referencia de la pieza operatoria: Una vez extirpada la pieza operatoria, esta debe ser referida y enviada a anatomía patológica para el reporte intraoperatorio de los márgenes. Existen centros que refieren tambien la pieza operatoria con clips en sitios previamente establecidos, para realización de una mamografia a la pieza operatoria.
• Colocación de Clips en lecho tumoral: Una vez que el espécimen es extraido y referido, se recomienda la colocación de clips en el lecho tumoral, que ayudarán en la planificación de la radioterapia y en el seguimiento de la paciente.
• Síntesis: Finalmente se realiza la síntesis por planos. El tratamiento a realizar en la axila, bien sea biopsia de ganglio centinela o disección axilar, usualmente se realiza mediante una incisión separada. Existen excepciones a esta regla como sucede en la cuadrantectomía supero-externa de Veronesi, en donde el procedimiento en la mama y en la axila se realizan a través de la misma incisión. Por último es importante señalar que no se usan drenajes en la mama, el seroma ayuda a dar forma a la mama.
Anatomia Patológica: Es el Patologo quien debe cortar la pieza y colorearla con tinta china para el reporte de los márgenes. Es necesario aclarar en este punto de la anatomía patológica de la pieza operatoria los siguientes términos: Por borde tumoral se entiende al comprendido en el contorno de la lesión. Al márgen lo definimos como la distancia entre el borde del tumor y el límite o extremo de la pieza quirúrgica. Es importante destacar lo primordial en obtener márgenes quirúrgicos negativos, debido a que esto está asociado con una baja tasa de recurrencia local, sin embargo la definición de que constituye un margen negativo, ha sido objeto de debate.
En el año 2013 se reunen la Sociedad Americana de Radiación Oncológica (ASTRO) y La Sociedad de Cirugía Oncológica, con el fín de realizar un consenso en cuanto a márgenes quirúrgicos en pacientes con cáncer de mama en estadio I y II, este consenso es publicado en 2014 (5). En este consenso cuando se refiere a la amplitud de márgenes negativos se establece que el tumor no toque la tinta de coloración, debido a que se demostró que márgenes mas amplios no disminuyen riesgo de recurrencia local. La práctica de rutina para obtener márgenes más amplios no está indicada.
Quimioterapia neoadyuvante: En caso que la paciente manifieste deseos de preservar la mama, pero presente una relación del tamaño de la mama y del tamaño del tumor inadecuada, existe la posibilidad de administrar quimioterapia previo al tratamiento quirúrgico, término que se conoce como neoadyuvancia o quimioterapia de inducción. Este procedimiento permite la preservación de la mama en por lo menos una de cada cinco pacientes.
Radioterapia: La cirugía conservadora debe ir asociada a la administración radioterapia debido a que esta reduce el riesgo de recaida local hasta en un 50% y esto ejerce influencia en la sobrevida de las pacientes.
Se puede concluir a través de todo lo expuesto previamente que la mastectomía preservadora es el tratamiento quirúrgico de elección para el cáncer de mama precoz, siempre y cuando no existan contraindicaciones tanto absolutas como relativas para su realización y exista la posibilidad de recibir radioterapia.
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Las biopsias de la mama se realizan cuando existen anormalidades palpatorias o en los estudios de imagen, ¿confiere este procedimiento un aumento del riesgo para cáncer de mama?
Si se le realizó una biopsia a una lesión mamaria con resultado benigno, asumiendo que fué llevada a cabo en el sitio donde se visualizó en la mamografía y en el ultrasonido la anormalidad, este resultado no es realmente lo que preocuparía, lo que esto quiere decir es que en los estudios de imagen hubo algo significativo que atrajo la atención del especialista que ameritó la realización de este procedimiento.
Como ya se mencionó en un artículo previo (1) en donde se trató diversos aspectos referentes al riesgo de cáncer de mama, en el modelo estadístico de determinación de riesgo para cáncer de mama de Gail, uno de los parámetros utilizados para su cálculo incluye establecer si previamente en las mamas se han realizado biopsias, obteniéndose un riesgo mayor de cáncer mientras más elevado sea este número. Visto de esta manera se podría argumentar que el solo hecho de realizar una biopsia en la mama confiere un mayor riesgo de cáncer, sin embargo la interpretación es distinta, el riesgo establecido no lo produce el acto de la realización de la biopsia como tal, sino la presencia de un mayor número de alteraciones visibles en los estudios de imagen, como asimetrías, nódulos o calcificaciones, que motivan a que se realice este procedimiento.
Se podría concluir entonces, en respuesta a la interrogante que da título a este artículo, afirmativamente, en efecto existe un incremento en el riesgo para cáncer de mama posterior a una biopsia benigna pero de una forma indirecta.
Existen circunstancias especiales que contraindican la realización de un tratamiento preservador la mama.
Ante un diagnóstico de cáncer de mama, una de las tantas preocupaciones que afectan a las pacientes ante la incertidumbre referente al tratamiento es la relativa a la parte cosmética y el posible compromiso en la imagen corporal. A lo largo del siglo pasado la tendencia en el tratamiento del cáncer de mama es a ser cada vez más conservadores, significando esto que los tratamientos instaurados actualmente son mucho menos radicales en relación a lo que anteriormente se realizaba.
Los estudios realizados en la segunda mitad del siglo pasado demostraron que no había mayor diferencia en cuanto a sobrevida se refiere, entre un tratamiento radical, que implica la extirpación total de la glándula mamaria afecta y uno conservador en donde se extirpa solo el tumor con un pequeño margen de tejido sano alrededor del mismo, seguida posteriormente de radioterapia (1).
Así como el tratamiento ha ido progresivamente cambiando a lo largo del tiempo, las exigencias y expectativas de las pacientes también lo han hecho. Anteriormente la única preocupación y solicitud de las pacientes al médico era preservar la vida, hoy en día, posiblemente motivado al advenimiento de internet, donde el acceso a la información es sencillo, expedito y abundante, además de la solicitud relativa a la preservación de la vida, esta viene acompañada de peticiones estéticas en donde la simetría de la imagen corporal se vea afectada lo menos posible.
Como mencionaba en un artículo anterior (2) actualmente las decisiones en cuanto al tratamiento tienden a ser concertadas, en donde la paciente ejerce una parte activa, sin embargo estas tienen un límite debido a que existen situaciones que contraindican la realización de un tratamiento preservador por más deseos que tenga la paciente.
A continuación se señalan las cinco situaciones en las que la preservación de la mama con cáncer está contraindicada de manera absoluta.
1.- Enfermedad multicéntrica: En esta condición existen varios focos de la enfermedad en distintos cuadrantes de la mama, por lo que se hace muy dificil su extirpación completa con un resultado cosmético aceptable.
2.- Microcalcificaciones de apariencia maligna extensas: Estas son depósitos pequeños de calcio, que pueden indicar o acompañar la presencia de un cáncer (3). Si estas ocupan una gran extensión en la glándula mamaria, se incumple una de las premisas fundamentales de la cirugía conservadora como lo es la extirpación completa del tumor, con márgenes adecuados y una cosmesis óptima.
3.- Radioterapia previa al área torácica y de la mama: La radioterapia es parte del tratamiento para la mayoría de las personas con linfoma de Hodgkin. En la actualidad, es un tratamiento que se emplea en pocas ocasiones, pero en el pasado se administraba la radioterapia a las áreas principales de ganglios linfáticos que contenían linfoma, así como a las áreas de ganglios linfáticos normales circundantes. Esto se hacía en caso de que el linfoma se hubiese extendido, a pesar de que los médicos en realidad no podían detectarlo en estas áreas. A esto se le llama radiación de campo extendido (4). Como ya se mencionó anteriormente, el término cirugía conservadora implica que la paciente debe recibir radioterapia posterior a la extirpación de la lesión, por lo que si ya la recibió, no se le puede volver a administrar. De forma similar, es necesario enfatizar que ante la imposibilidad de recibir radioterapia, cualquiera sea la causa, está contraindicada la cirugía conservadora.
4.- Embarazo: En la paciente embarazada está contraindicada la radioterapia, por lo que la cirugía preservadora en los primeros dos trimestres no puede ser llevada a cabo. Es discutible en una paciente en el tercer trimestre en donde se pudiera realizar la cirugía y recibir la radioterapia posterior al parto.
5.- Márgenes positivos posterior a la cirugía: En una paciente a la que se le realizó una mastectomía parcial con fines de preservación y en cuyo resultado en el tejido extirpado alrededor de la lesión, hay enfermedad, se podria plantear una nueva intervención con el propósito de ampliar los márgenes, no obstante si posterior a este tratamiento persiste enfermedad en la biopsia postoperatoria y no se puede garantizar un resultado cosmético adecuado, se debe extirpar completamente la mama.
Como se señaló previamente, estas circunstancias especiales imposibilitan ofrecer a la paciente un tratamiento conservador de la mama, y lo más recomendable es la extirpación total de la glándula independientemente de los deseos de la paciente.
La paciente debería participar en la toma de decisiones en conjunto con su médico en cuanto a su tratamiento, de acuerdo a sus deseos y expectativas
La primera imagen que evoca este artículo, es la de una mujer sentada delante del escritorio de su médico, triste, preocupada y bajo un estado de ansiedad importante, a quien ya probablemente se le ha realizado la biopsia de una lesión en la mama, que bien pudo haber sido detectada por la propia paciente mediante su palpación o por haberse practicado una mamografía y ultrasonido mamario complementario, con fines de pesquisa. Una vez que se está ante la presencia de este diagnóstico, en medio de esa vorágine de pensamientos de todo tipo que surgen en el momento de esta noticia, siempre surge la interrogante acerca de que es lo que viene a continuación y cual es el mejor camino a seguir.
Es conveniente, ante la sospecha de este diagnóstico, obtener toda la información posible acerca de esta condición, debido a que esta es necesaria para la discusión con el especialista de una forma concertada, de la conducta más apropiada a seguir.
En el ejercicio de la medicina actual, la opinión de la paciente acerca de su enfermedad es muy importante y esta debería, en la medida de lo posible, de participar activamente en la toma de decisiones a seguir referentes al tratamiento. La medicina paternalista donde era el médico quien tomaba todas las decisiones en cuanto al tratamiento, es un asunto del pasado.
Lo primero que debe tener claro la paciente antes de cualquier decisión terapéutica, son sus deseos, por ejemplo ¿es primordial para la paciente, siempre que sea posible, que se le preserve la mama?, en caso de no ser esto posible por existir contraindicaciones absolutas, ¿desea algun tipo de procedimiento recontructivo?, así como estas surgen muchas otras interrogantes, por lo que es muy importante tener conocimiento de los deseos y expectativas antes de cualquier decisión de tratamiento.
Una vez que la paciente ha establecido cuales son sus deseos y expectativas es importante formularle a sú médico tratante estas tres preguntas esenciales.
1.- Estadio de la enfermedad La etapa en la cual se encuentra la lesión es muy importante conocerla, porque a la hora de decidir si se debe operar primero o recibir tratamiento médico, este va a depender del estadio en el cual se encuentra la enfermedad. Para tratar de ilustrar que representa el estadio, se podría utilizar como analogía a una escalera de cuatro escalones, en donde a las pacientes situadas en los dos primeros escalones, que corresponderían a los estadios uno y dos, se les ofrece de entrada como tratamiento, la cirugía y a las pacientes en el tercer y cuarto escalón, tratamiento médico. Para poder conocer el estadio se realizan posterior a la biopsia los llamados estudios de extensión, donde lo que se busca es descartar que no exista enfermedad secundaria en pulmón, hígado o hueso.
2.- Tamaño del tumor Usualmente este se determina con el ultrasonido mamario y aunque conforma uno de los componentes que determinan el estadio de la enfermedad, es importante que la paciente sepa cual es su dimensión, debido a que a la hora de decidir si la mama es susceptible de ser preservada, la relación del tamaño de la mama con el tamaño del tumor es fundamental, debido a que una adecuada relación permitiría una completa extirpación de la lesión con márgenes adecuados y un resultado cosmético satisfactorio en la mama. Si la relación es inadecuada, con una única lesión y los deseos de la paciente son preservar la mama en la medida de lo posible, se le puede ofrecer a la paciente antes de cualquier tratamiento quirúrgico, tratamiento médico, con el fín de tratar de reducir el tamaño tumoral hasta un nivel que permita la conservación de la misma.
3.- Estado de los ganglios axilares Si bien es sabido que el cáncer de mama desde sus inicios es una enfermedad sistémica, los ganglios linfáticos de la axila en el lado donde se realizó el diagnóstico, representan uno de los sitios hacia donde más frecuentemente se disemina esta entidad. Es muy importante para la paciente conocer si existen sospechas de extensión de la enfermedad a este nivel, porque de esto va a depender el tipo de tratamiento a realizar en la axila. Si no hay sospechas tanto clínicas como imagenológicas de afección en estas estructuras, estos pudieran ser susceptibles de ser tratados mediante la realización de una biopsia de un ganglio conocido como centinela. Si por el contrario se demuestra que existe compromiso de estos, el tratamiento va a requerir de la disección de una buena proporción de los ganglios presentes en la axila y si estos ganglios adquieren grandes dimensiones o conforman una masa debido a la unión de varios de ellos, requerirá de la administración de tratamiento médico antes de considerar cualquier tipo de tratamiento quirúrgico.
Como ya se mencionó previamente es importante para la paciente, antes de recibir cualquier tipo de tratamiento, conocer cuales son sus deseos y expectativas en relación a la enfermedad, informarse sobre los tipos de tratamiento disponibles de acuerdo a su caso en particular y participar en conjunto con su médico sobre las decisiones relativas a este.
Dr. José Antonio Muñoz Escriba 