Hernia Umbilical: Preguntas frecuentes

Mujer con los brazos sobre el abdomen, en señal de dolor abdominal en la región umbilical, probablemente causada por una hernia

En nuestra sección sobre temas de cirugía general se tratarán algunas preguntas frecuentes que son importantes a tener en cuenta en relación a la hernia umbilical, debido a que esta entidad representa un motivo de consulta frecuente.

¿Que condiciona la aparición de una hernia umbilical?

Esta afección ocurre por la existencia de un defecto aponeurótico en la región umbilical, que ocasiona la protrusión de parte del contenido intestinal a través de el cuando la presión intra-abdominal se incrementa, como sucede cuando se realiza algún esfuerzo físico.

¿A quienes afecta frecuentemente?

La hernia umbilical puede suceder a cualquier edad. En adultos se puede  desarrollar con cierta frecuencia en personas que tienen sobrepeso, aquellas que continuamente cargan objetos pesados o también pudiera observarse ante la clínica de una tos persistente. En mujeres no es infrecuente su ocurrencia durante y posterior al embarazo. No obstante es importante destacar que estas causas mencionadas previamente pudieran no ser más que una exacerbación de un hernia umbilical no tratada durante la infancia.

¿Cuales son los síntomas más frecuentes de la hernia umbilical?

Su manifestación clínica es variable y comprende desde personas totalmente asintomáticas a quienes su diagnóstico se les realiza de forma incidental en una evaluación médica de rutina por una causa distinta a esta entidad, a personas que manifiestan la presencia de un aumento de volumen a nivel umbilical que pudiera ir o no asociado a dolor y que por lo general se incrementa con la realización de algún esfuerzo físico.

¿Que signos de alarma son necesarios tener en cuenta?

Siempre es importante consultar a un médico ante la presencia de dolor en el area umbilical. Si existen vómitos asociados a este aumento de volumen o a la presencia de cambios en la coloración de la piel en esta región. Otro signo que también se debe tener en cuenta es el de la incapacidad para reducir el contenido de esta hernia a la cavidad abdominal.

¿Como se trata la hernia umbilical?

El tratamiento quirúrgico es recomendado con el fín de prevenir la aparición de complicaciones, sobre todo cuando esta presenta incremento en su tamaño o se le asocia a dolor.

¿Cuantos días de reposo se recomienda posterior al tratamiento quirúrgico de la hernia umbilical?

14 a 21 días es usualmente el periodo de reposo recomendado posterior al tratamiento quirúrgico de esta entidad.

Recuerde siempre es preferible un tratamiento quirúrgico electivo a uno de emergencia.

Dolor mamario cuando se tienen prótesis mamarias: ¿Motivo de alarma?

Mujer realizándose un autoexamen mamario por presentar dolor mamario asociado a una posible rotura prótesica

Del dolor mamario en general se ha escrito en varias oportunidades en este blog (1), (2), (3), no obstante existen casos especiales de esta entidad que son necesarios ser considerados, porque representan motivos de consulta que se ven con cierta frecuencia en toda consulta de mastología.

Aunque toda paciente portadora de prótesis pudiera ser susceptible de presentar dolor mamario por las mismas causas que aquellas que no tienen prótesis, siempre es necesario que esta sintomatología tenga evaluación especializada.

La razón primordial por la que se requiere de esta evaluación es para descartar una posible ruptura protésica que pudiese estar sucediendo y ser esta la causante de este dolor mamario.

Usualmente cuando esto sucede el dolor tiende a ser de aparición reciente, de intensidad variable, donde pudiera ir desde un cierto incremento en la sensibilidad local de un área específica de la mama hasta un dolor generalizado de toda la mama. Esto pudiera ir acompañado de una sensación de ardor, piel dormida, discreto enrojecimiento local o incluso sensación de aumento de volumen local en el área donde este dolor se percibe con mayor intensidad. Cuando esto sucede tiende a ser de forma unilateral.

La severidad de esta sintomatología va a depender del tipo de ruptura que pudiera estar sucediendo en la paciente.

Toda paciente con prótesis mamaria, independientemente del tipo que le fué implantado, bien sea este salino o de silicon, desarrolla una cápsula fibrosa. Esta estructura que se forma alrededor de la prótesis, por describirla de alguna manera, es como un tipo de cicatriz ante este cuerpo extraño al organismo.

Las prótesis en general llevan una cobertura que recubre el material que la compone, sea este silicón o solución salina.

Las rupturas de las prótesis pueden ser de dos tipos:

• Intracapsulares:
Sucede usualmente cuando la cobertura que recubre a la prótesis se rompe o existe algún tipo de degradación. El material de la prótesis queda contenido dentro de la cápsula indemne. Este es el tipo más frecuente de ruptura.

• Extracapsulares:
En este tipo la cápsula se rompe y el contenido dentro de esta se extravasa libremente. Cuando esto sucede puede ocurrir asociado a una disminución en el volumen mamario, con una posible alteración en su forma, así como la presencia de nódulos mamarios, además del dolor mamario ya descrito.

Dentro de los estudios imagenológicos de estas pacientes, la mamografía no es un estudio de elección en su diagnóstico. El ultrasonido pudiera sugerir mediante signos ecográficos establecidos la posibilidad de una ruptura protésica, sin embargo el estudio de elección para el diagnóstico de una ruptura es la Resonancia Magnética, usualmente sin contraste.

Ante una ruptura protésica siempre es necesario remover las existentes y cambiarlas por otras nuevas. Este procedimiento lo lleva a cabo su cirujano plástico de confianza.

Enfermedad de Paget en la mama: Bits informativos

Imagen desenfocada de fuegos artificiales y luces de bengala

1.- La Enfermedad de Paget mamaria, es una forma de presentación poco frecuente del cáncer de mama, que afecta la piel del complejo areola-pezón.

2.- Representa 1% a 3% de todas las formas de presentación del cáncer de mama.

3.- En la mayoría de los casos está asociada a un cáncer de mama subyacente, cuyo pronóstico depende del estadio del cáncer al cual se le relaciona.

4.- En el año 1874 Sir James Paget estableció la asociación de los hallazgos clínicos en 15 pacientes con un cáncer de mama subyacente.

5.- La teoría mas aceptada sobre su origen sugiere que un tipo especial de célula, denominada célula de Paget, se forma en los ductos mamarios y se disemina a través de estos a la piel del pezón.

6.- Los síntomas de esta enfermedad tienden por lo general a tener un curso prolongado antes de su diagnóstico y están caracterizados por la aparición de un enrojecimiento en la piel del pezón que progresivamente produce descamación y costras, que evoluciona a erosión y ulceración asociada a exudación. Esta sintomatología a veces se puede confundir con una dermatitis del complejo areola-pezón, como ya se mencionó en un post anterior (1).

7.- El diagnóstico se realiza mediante el estudio histo-patológico de la piel del pezón, donde se debería observar la presencia de células de Paget.

8.- A toda paciente con una lesión que presente estas características se le debe realizar una mamografía y un ultrasonido mamario complementario, con el fín de evaluar la presencia de un tumor mamario que pudiera estar asociado a esta sintomatología y cuya biopsia podría demostrar la presencia de un cáncer de mama subyacente.

9.- La Resonancia Magnética Mamaria es una herramienta diagnóstica efectiva en la identificación de tumores que pudieran estar ocultos en la mamografía y ultrasonido mamario en pacientes con clínica de Enfermedad de Paget.

10.- La mayoría de los tumores subyacentes asociados a la Enfermedad de Paget corresponden al Carcinoma Ductal In Situ y tienden a estar localizados centralmente, debajo del complejo areola-pezón.

11.-  Es posible preservar la mama en pacientes seleccionadas con una evolución similar al de la mastectomía, sin embargo este procedimiento requiere la extirpación completa del complejo areola-pezón y debe ir asociado a la administración de radioterapia adyuvante.

12.- En aquellas pacientes en las que exista evidencia de enfermedad en distintos cuadrantes de la mama o que ocupen un mayor volumen al de la región central se les debería realizar una mastectomía.

13.- El posible tratamiento de la axila va a depender de las características clínicas y estadiaje del tumor subyacente asociado a esta enfermedad.

Dermatitis en la areola y pezón: 3 Razones para su evaluación.

La aparición de dermatitis o eccema en el complejo areola-pezón es un síntoma inespecífico de múltiples enfermedades tanto benignas como malignas. 

Esta entidad se manifiesta clinicamente produciendo enrojecimiento bien sea focal o generalizado del área, descamación y sensación de ardor o prurito local. En casos severos aparecen fisuras, costras y secreción serosa.

Es más frecuente que ocurra en las mujeres que en los hombres, así como en pacientes atópicos.

Siempre es importante tener en consideración el contexto en el cual se está produciendo este cuadro clínico, como cuando ocurre en una paciente administrando lactancia materna o cuando hay historia de alergias en quien lo padece.

Es importante ante la aparición de una sintomatología similar a esta, consultar a un especialista, las razones se mencionan a continuación:

1.- Basado en la evaluación clínica permite inferir la posible causa que genera a esta afección clínica, sea esta traumática por fricción, alérgica, infecciosa, hormonal o neoplásica.

2.- El tratamiento inicial prescrito es adecuado tanto en su selección como en la duración del mismo. De esta manera se evita la automedicación con un tratamiento inadecuado, que en la mayoría de los casos no producirá mejoría de los síntomas.

3.- Permite diagnosticar precozmente lesiones neoplásicas en caso que el tratamiento prescrito no produzca mejoría de la sintomatología. La enfermedad de Paget es una entidad infrecuente que se manifiesta en el pezón, por lo general de lenta progresión, asociada a un cáncer de mama subyacente. Su diagnóstico se realiza mediante el estudio histopatológico de una biopsia en el pezón.

De esta manera un diagnóstico precoz y un tratamiento efectivo le permitirá una pronta mejoría de su sintomatología.

En un próximo se discutirá sobre la enfermedad de Paget (1)…

¿Se podría preservar la mama posterior a una recaida tumoral?

Fondo de luces desenfocadas en tono azul, donde se lee en letras blancas ¿Se podría preservar la mama posterior a una recaida tumoral?

Lo primero que hay que recordar como ya se mencionó en un post previo (1), es que el tratamiento estándar posterior a una recurrencia tumoral es la mastectomía total, es decir la extirpación total de la glándula mamaria remanente, independientemente del tamaño que presente la lesión y del tiempo transcurrido posterior al tratamiento recibido.

No obstante, tratando de responder a la pregunta que da título a este artículo en consideración, se realizaron trabajos en los cuales posterior a una rigurosa selección de pacientes, estas recibieron un segundo procedimiento conservador en caso de una recaida tumoral (2). Estas investigaciones se efectuaron con el fín de identificar cuales son las mejores candidatas para recibir este tratamiento, así como evaluar cuan seguro podría ser la realización de este procedimiento.

En estos estudios, donde hay que destacar que eran de tipo retrospectivos, compararon a pacientes que recibieron mastectomía con las que recibieron un segundo tratamiento conservador. Es importante mencionar, que estos trabajos al no ser aleatorizados, presentan una limitación importante al evaluar sus resultados, por su sesgo en la selección de las pacientes.

Surgen entonces tres interrogantes en relación a las conclusiones de estos estudios.

¿Como es la sobrevida de las pacientes sometidas a una nuevo procedimiento conservador?

La respuesta es contradictoria. Basado en la evidencia reportada por trabajos preliminares, en teoría no existen diferencias en cuanto a la sobrevida de estas pacientes, sin embargo un estudio (3) realizado con un mayor número de pacientes en relación a los trabajos previos hasta la fecha de su realización, concluye que las pacientes a quienes se le realizó un nuevo tratamiento preservador presentan una menor sobrevida.

¿Recurren en mayor proporción las pacientes que recibieron un nuevo tratamiento conservador en relación a las que reciben mastectomía?

La respuesta a esta interrogante es afirmativa. Estas pacientes presentan una mayor recurrencia. Estas cifras son comparables a las obtenidas en las series en los que se compara a la mastectomia parcial oncológica sin radioterapia a cuando a este procedimiento se le añade radioterapia en el tratamiento de un tumor primario de la mama. De esto ya se ha escrito en un post previo en este blog (4).

¿Como es el resultado cosmético de estas pacientes?

Un nuevo procedimiento conservador, implica que va a haber una reducción considerable del volumen mamario, con la consecuencia subsiguiente de una alta posibilidad de una asimetría mamaria. Por lo tanto siempre es necesario discutir con la paciente este resultado cosmético y ofrecer en la medida de lo posible técnicas de reconstrucción con cirugía oncoplástica.

Las pacientes que recibieron un segundo tratamiento preservador, en la mayoría de las series tenían lesiones de menor tamaño, usualmente menores a los 2 cm, con mejores variables pronósticas que las pacientes que recibieron mastectomía. Dentro de estas destacan una edad mayor a los 40 años, la aparición de esta recurrencia tardiamente, por lo general posterior a los 48 meses de seguimiento, la presencia de receptores hormonales positivos y márgenes quirúrgicos negativos.

Si en el tratamiento conservador de la mama para un tumor primario es necesario administrar radioterapia para obtener las menores cifras de recurrencia, cabría entonces formularse la pregunta sobre si a estas pacientes, sometidas a un nuevo procedimiento conservador, se les podría administrar también radioterapia posterior a la realización de este procedimiento.

En respuesta a esta interrogante, se sabe que una nueva dosis de re-irradiación a dosis completas a toda la mama, como las que administran en el caso de un tumor primario, no son bien toleradas por sus niveles inaceptables de toxicidad y de pobres resultados cosméticos.

Lo que si podría ser sometido a consideración, es la posibilidad de que la administración de este tratamiento radiante se realice parcialmente al área de la mama en la cual sucedió la recurrencia. Basado en esta premisa, se han llevado a cabo varios estudios (2), utilizando distintas técnicas de irradiación parcial en cuyos resultados las tasas de recurrencia local son comparables a las obtenidas a cuando se realiza una mastectomía. De esta manera esta opción terapéutica debería ser tomada en cuenta en pacientes a quienes se considere llevar a cabo un segundo tratamiento conservador.

En conclusión, en pacientes seleccionadas este procedimiento puede ser realizado, sin embargo debe ser discutido con la paciente toda la información disponible sobre sobrevida, recurrencia, resultados cosméticos así como sobre los distintos tipos de tratamiento adicionales que ameritarían llevarse a cabo.

5 Razones por las que los lipomas ameritan tratamiento quirúrgico

Imagen al microscopio del tejido adiposo donde se observan múltiples adipocitos en un fondo de tejido conectivo

Uno de los motivos de consulta frecuentes en cirugía general lo constituyen los tumores de partes blandas.

Los lipomas son tumores benignos que ocurren frecuentemente, usualmente de consistencia blanda, de localización subcutánea, móviles. Están constituidos por células adiposas, siendo en la mayoría de los casos de crecimiento lento.

A continuación se enumeran razones frecuentes por las que son intervenidos quirúrgicamente:

1.- Cuando presentan crecimiento progresivo, por lo que la lesión podría alcanzar gran tamaño.

2.- En caso que por su localización interfiera con el movimiento de alguna articulación.

3.- Si están asociados a dolor.

4.- Cuando producen compresión de estructuras circundantes.

5.- En la gran mayoría de los casos se extirpan por razones estéticas.

Los lipomas normalmente se extirpan por escisión simple. La remoción a menudo se puede hacer bajo anestesia local y se realiza en un tiempo menor a una hora.
Los tumores más profundos pueden recurrir si se extirpan de forma incompleta. Por lo general la extirpación quirúrgica es curativa.

¿Cual es el tratamiento estándar posterior a una recaida de un cáncer de mama después una cirugía conservadora?

Fondo en azul claro con imagen de 2 flechas circulares en la que una sigue a la otra en señal de recurrencia

Cuando se habla sobre recurrencia posterior a una cirugía preservadora de la mama, siempre es necesario mencionar que en este término se incluye a 2 entidades que podrían ocurrir:

• La primera es que se trate realmente de una verdadera recurrencia del tumor original.

• La segunda es que se trate de un nuevo tumor primario.

Aunque realmente no existe una manera estándar de diferenciar a ambas entidades, usualmente esta diferenciación se realiza en base a características clinicas y patológicas de la lesión.

Dentro de estas se toma en cuenta la localización del tumor, el subtipo histológico, el tiempo posterior al cual sucede y en tiempos recientes se utilizan métodos como la determinación del perfil genético de la lesión. En lineas generales los nuevos primarios usualmente ocurren un poco más tardiamente en relación a las verdaderas recurrencias (1) (2).

La recurrencia de un tumor de mama posterior a una cirugía conservadora de la mama, se diagnostica en un 5 a 10% de las pacientes a los 10 años de haber recibido tratamiento.

Actualmente el tratamiento estándar posterior a una recurrencia tumoral es la mastectomía total, es decir la extirpación total de la glándula mamaria remanente, independientemente del tamaño que presente la lesión y del tiempo transcurrido posterior al tratamiento recibido.

Usualmente se toma esta conducta debido a que como ya se mencionó en un post previo, la cirugía conservadora de la mama necesita como complemento posterior a su realización de la administración de radioterapia y una vez que este tratamiento es recibido, no debería ser administrado nuevamente a la paciente (3).

¿Se podría preservar la mama posterior a una recaida tumoral?

Esta alternativa de tratamiento para las recurrencias tumorales, será discutida en nuestro proximo post (4)…

¿Cuando es patológica la salida de líquido a través de los pezones?

Agua a chorros y en gotas que fluye libremente bajo un fondo azul

En un post previo (1) se trató aspectos generales en relación a la telorrea, término con el cual se define a la salida de líquido a través de los pezones y donde estas características fueron previamente discutidas; sin embargo con la intención de puntualizar y resumir se especifican las características más importantes en relación a la telorrea patológica.

La salida de líquido por el pezón se clasifica como patológica cuando ésta es unilateral, sanguínea, serosa o clara, si está asociada con una masa o sale por un solo orificio.

Causas comunes de estas son el papiloma intraductal, la ectasia ductal, el carcinoma y la infección; de estas la más comunmente vista es el papiloma intraductal, el cual se identifica hasta en un 57% de los casos de secreción por el pezón.

La ectasia ductal es otra causa común y se ve aproximadamente en un tercio de los casos.

El cáncer es encontrado entre un 5 y un 15% de los casos de estas descargas patologicas y el más común de este es el carcinoma ductal in situ.

Por lo tanto, siempre es recomendable ante la presencia de este sintoma la evaluación por un especialista en mastología, para diagnosticar y tratar con precisión las distintas causas subyacentes que pudieran estar ocasionando este cuadro clínico.

Necrosis grasa: ¿Una maestra del disfraz en la mama?

Una máscara de carnaval que sirve como imagen representativa del disfraz atribuido a la necrosis grasa

La necrosis grasa representa una secuela relativamente frecuente a un traumatismo mamario,  usualmente sucede posterior a una cirugía. En trabajos realizados en mamoplastias reductoras presenta una incidencia de 1%. (1).

En un post previo se mencionó a esta entidad como una condición que pudiera ocurrir consecutivamente a la radioterapia administrada luego de un tratamiento conservador para el cáncer de mama (2).

Las reconstrucciones mamarias siguientes al tratamiento del cáncer de mama, sobre todo las realizadas con colgajos del músculo recto abdominal, también son causantes de la aparición de esta secuela.

¿Que características clínicas presenta?

Existen dos formas distintas de presentación de esta entidad, la primera tiene la capacidad de simular a un cáncer de mama mientras que la segunda pudiera simular a las lesiones quísticas mamarias. Es por esta capacidad de imitación de lesiones tanto benignas como malignas que en el titulo de este post pregunto si actúa como una maestra del disfraz de enfermedades mamarias.

La primera forma de presentación representa un escenario particularmente preocupante porque se trata de nódulos que aparecen en el área de cicatriz, pudiendo presentar características similares a las observadas cuando existe una recurrencia de un cáncer de mama.

Este nódulo puede presentar un tamaño variable, estando firmemente adherido al tejido circundante al que posteriormente se puede producir un cuadro inflamatorio que puede cursar con edema de piel. Cuando se realiza la evaluación mamográfica, la lesión pudiera presentar espiculaciones y calcificaciones lineales pleomórficas. Esto obliga a la realización de una biopsia con aguja gruesa guiada por ultrasonido.

La evaluación de anatomía patológica evidencia cambios compatibles a una reacción inflamatoria crónica.

Al segundo tipo de presentación que como ya se mencionó pudiera tener características similares a las lesiones quísticas mamarias, se les conoce como quistes oleosos.

Estos a diferencia de los quistes simples presentan un discreto engrosamiento alrededor de la pared, producido por calcificaciónes que les confiere una característica descrita como una «cáscara de huevo«. Estas lesiones encapsuladas presentan contenido lipídico en estado líquido.

En la mamografía lo más resaltante es la calcificación de su pared, mientras que al ultrasonido presenta áreas quísticas, en algunas ocasiones similar a un quiste complejo.

Cuando a estas lesiones se les realiza una punción, aspiración con aguja fina guiado por ultrasonido se obtiene un fluido lipídico, el cual si se aspira completamente pudiera ser curativo.

¿Amerita tratamiento la necrosis grasa mamaria?

Esta condición generalmente no amerita tratamiento, en algunas instancias pueden desaparecer espontáneamente o como ya se explicó anteriormente para el caso de los quistes oleosos, pudieran ser susceptibles de drenaje con aguja fina.