Luces y sombras del autoexamen mamario

Mujer en blanco y negro realizando un autoexamen mamario

El autoexamen mamario es un método diagnóstico llevado a cabo por la paciente en el cual realiza una inspección y palpación de ambas glándulas mamarias y axilas en busca de retracciones, asimetrías, nódulos o aumentos de volumen. Este procedimiento es realizado periódicamente, por lo general dentro de los primeros siete días posterior a la menstruación, cuando las mamas ya no presentan sensibilidad o ingurgitación.

Dentro de los beneficios que se le atribuyen se mencionan los siguientes:

Por ser un procedimiento sencillo, económico y no invasivo, muchas veces realizado en un segmento de la población donde no hay politicas de pesquisa con mamografía, permite sobre todo en aquellas mujeres con un riesgo un poco mayor de lo habitual, detectar alteraciones en la glándula mamaria precozmente. Esto se traduce en una teórica detección de cáncer de mama en un estadio temprano en relación a la mujer que no lo realiza.

Otro de los beneficios obtenidos radica en la capacidad de proveer un mejor conocimiento sobre como lucen y se perciben normalmente las glándulas mamarias y axilas, por lo que de ocurrir cualquier alteración esta es más facilmente detectada.

Sin embargo, también se debe mencionar que es causante de ansiedad y hasta miedo, por los posibles hallazgos encontrados durante el examen y en ocasiones produce resultados que podrían ser calificados como falsos positivos, en el cual pareciera que se detecta una alteración que indica que cierta condición está presente cuando en realidad es un hallazgo normal. Esto pudiera ser causante de procedimientos innecesarios como biopsias y cirugías.

Actualmente su realización está sujeta a controversias debido a que estudios aleatorizados (1),(2),(3) demostraron que el autoexamen mamario no es efectivo en la prevención de muertes por cáncer de mama.
Existen organizaciones como la Organización Mundial de la Salud, la Canadian Task Force on Preventive Health Care o la Royal Australian College of General Practitioners así como muchas otras no recomiendan realizar este procedimiento.
En los Estados Unidos de América no existe consenso en relación a este punto, por lo que asumen una posición indiferente en cuanto a este tipo de examen.

En conclusión, como ya se mencionó previamente el autoexamen mamario, es un procedimiento sencillo, económico y de facil realización, quizás durante las primeras evaluaciones exista un poco de mayor ansiedad ante los distintos hallazgos, pero en la medida en que se incremente su realización con el paso del tiempo, esto permitirá detectar mejor cualquier anormalidad presente.

Algunos datos de interés en las estadísticas del cáncer de mama

Computadora sobre un escritorio al lado de un cuaderno de apuntes con un bolígrafo encima de este

1.- El promedio de la tasa de sobrevida a 5 años para mujeres con cáncer de mama invasivo es 91% y a 10 años 84%.


2.- Si el cáncer está localizado solo en la glándula mamaria al momento de su diagnóstico, el promedio de la tasa de sobrevida a 5 años es 99%.


3.- Las mujeres con cáncer de mama localizado solo en la mama representan un 62% del total de diagnósticos, en los Estados Unidos de América.


4.- Las mujeres adultos jóvenes y adolescentes, con edades comprendidas entre 15 a 39 años en los Estados Unidos de América tienen menor probabilidad (47%)  de ser diagnosticadas con un cáncer de mama en estadio precoz cuando se les compara a mujeres mayores de 65 años (68%). Esta diferencia es atribuida a retardos en la pesquisa en mujeres jóvenes.


5.- La tasa de sobrevida a 5 años si el cáncer se disemina a ganglios linfáticos regionales es de 86%.

6.- Si el cáncer se disemina a órganos distantes, la tasa de sobrevida a 5 años es de 27%. Esta sobrevida es un 9% menor en mujeres afro-americanas.


7.- Un 6% de las pacientes tienen enfermedad metastásica al momento de su diagnóstico.


8.- En Venezuela, el cáncer de mama representa la primera causa de mortalidad por cáncer en mujeres, según datos de la Sociedad Anticancerosa.

Referencias:
https://www.cancer.net/cancer-types/breast-cancer/statistics

Ginecomastia: Bits informativos

Pared de ladrillos rojos con inscripción en la se lee "Ginecomastia Bits Informativos"

1.- La ginecomastia es la condición más común que afecta a la glándula mamaria del hombre.


2.- Puede ser primaria, cuando se produce por cambios fisiológicos, o secundaria debido a un estímulo extramamario. En este último grupo se incluyen a los producidos por procesos tumorales, alteraciones cromosómicas, como es el caso del síndrome de Klinefelter, alteraciones en la fisiología normal del hígado, drogas etc.


3.- Se debe distinguir de la pseudo-ginecomastia o lipomastia, la cual es una condición que presenta una apariencia externa en la que impresiona existe la presencia de tejido mamario, pero al ser evaluada mediante el examen físico se constata que su contenido es tejido adiposo sin incremento en tejido mamario.


4.- En cuanto a su presentación clínica el paciente acude a consulta por presentar usualmente un aumento de volumen en la región del complejo areola-pezón, por lo general unilateral, asociado a la presencia de un dolor al tacto leve a moderado en el área afecta.


5.- Al examen físico se evidencia en el área retroareolar la presencia de una estructura esferoidal, de consistencia aumentada y levemente dolorosa a la palpación.


6.- Un punto importante a considerar en relación a los hallazgos clínicos de la ginecomastia, es el hecho de tratarse de una lesión concéntrica. Si la lesión encontrada está localizada excentricamente otros diagnósticos deben ser considerados.


7.- El cáncer de mama en hombre y la lipomastia representan los diagnósticos diferenciales más frecuentes de esta condición.


8.- En los casos donde la evaluación clínica, no es concluyente para su diagnóstico, la mamografía complementada con el ultrasonido mamario permite establecer adecuadamente la cantidad de grasa y tejido mamario. Se debe realizar biopsia con aguja gruesa a toda lesión con características de sospecha.


9.- La ginecomastia fisiológica o primaria, se observa en ocasiones en neonatos y adolescentes. En estos grupos etarios por lo general no ameritan tratamiento ya que tienden a remitir espontaneamente en un periodo de tiempo variable.


10.- El tratamiento de esta condición, para aquellos casos donde no remite espontaneamente por lo general es quírurgico, el cual consiste en la realización de un procedimiento conocido como adenomastectomía donde se extirpa la gran mayoría del tejido mamario retroareolar. Si se acompaña de lipomastia asociada, en un grado moderado a severo, requerirá para obtener un resultado cosmético adecuado la realización de liposucción concurrente.

Fibroadenomas en la adolescencia: El dilema de Observar vs Operar

Grupo de mujeres jóvenes al aire libre sonriendo

Estudios realizados en la década de los años setenta, sobre la presencia de nódulos o masas mamarias en pacientes con edades comprendidas entre los 10 y los 20 años, demostró que el 70% de las lesiones mamarias encontradas corresponden a fibroadenomas, un 6% a lesiones quísticas y un 12% a hiperplasias (1).

Evaluaciones más recientes (2) en las que se analizó con ultrasonido mamario a más de 600 adolescentes evidencian que casi el 60% de las pacientes no presentó anormalidad, siendo la condición más frecuentemente observada el fibroadenoma.

El fibroadenoma en adolescentes, representa un hallazgo que pudiera ser motivo de preocupación en las pacientes por su percepción de que pudiera tratarse de un cáncer de mama, siendo este es un motivo de consulta frecuente para su extirpación quirúrgica.

Aunque el cáncer de mama en adolescentes es extremadamente raro, hay que estar alerta ante signos de alarma como masas con rápido crecimiento, retracción del pezón y la presencia de ganglios linfáticos axilares aumentados de tamaño.

Para efectos prácticos, el riesgo de cáncer de mama en este grupo etario pudiera ser ignorado cuando esta lesión presenta las características típicas de un fibroadenoma.

Hay que destacar, que la glándulas mamarias en la adolescencia se encuentran en desarrollo, por lo que cualquier intervención quirúrgica, incluyendose aquí los procedimientos con fines de biopsia, acarrea riesgos de daños por iatrogenia, que dificultarían un adecuado desarrollo mamario, produciendo en consecuencia una deformidad estética en la mama. Es por esto que los riesgos son mayores a los beneficios debido a que como se señaló previamente el riesgo de malignidad en este grupo etario es bajo y en algunos casos estas lesiones desaparecen con el tiempo (3), (4).

¿Cuando se recomienda observar estas lesiones?

Los fibroadenomas asintomáticos, que no han presentado un rápido crecimiento y no ocasionan una deformidad cosmética pueden ser susceptibles de un manejo conservador mediante observación, con evaluación anual y ultrasonido de ser necesario (4).

¿Cuando se recomienda extirpar quirúrgicamente un fibroadenoma en adolescentes?

Actualmente no existe un criterio definido en cuanto a tamaño para recomendar su excisión, sin embargo algunos estudios recomiendan que fibroadenomas mayores de 2 a 3 cm sean extirpados quirúrgicamente.
Otras indicaciones incluyen el crecimiento rápido de la lesión, si son sintomáticos, o un diagnóstico no concluyente en la biopsia.

En conclusión, en una adolescente con diagnóstico de fibroadenoma es necesario individualizar cada caso, usar el sentido común y considerar los riesgos y los beneficios de un tratamiento quirúrgico.

Pezón invertido: Algunos datos importantes a conocer

Imagen de un pezón invertido de una mujer blanca. En el texto se puede leer: "pezón invertido: algunos datos importantes a conocer

La inversión del pezón es una condición relativamente frecuente que ocurre durante el desarrollo del tejido mamario y se caracteriza por su falta completa de eversión.

La prevalencia de esta condición está alrededor de un 10%, siendo esta menor en mujeres quienes previamente han brindado lactancia materna. En muchas ocasiones estos cambios suelen ser bilaterales.

Esto puede ser causante de problemas funcionales, como irritación e inflamación así como prevenir la administración adecuada de la lactancia.

Desde el punto de vista estético en ocasiones origina angustia y ansiedad en quien lo padece debido a su apariencia, por lo que es motivo de consulta para una resolución quirúrgica.

En el año 1999 se estableció una clasificación basada en la severidad de la inversión (1), la cual está constituida por 3 grados.

Grado 1:

El pezón es facilmente manualmente protruido y mantiene su proyección bien, sin que exista tracción. La eversión del pezón se logra con un pellizco suave en su piel o una gentil presión digital alrededor de la areola.

Grado 2:

El pezón puede ser evertido manualmente pero no tan facilmente como en el grado 1. En este caso el pezón tiene dificultad para mantener su posición y tiende a retraerse.

Grado 3:

En este caso el pezón está severamente invertido. Su eversión manual es muy dificil de llevar a cabo. A pesar de que se aplique presión en el pezón para forzarlo a protruir, este rapidamente se retrae.
Se le atribuye a los grados 2 y 3 a un incremento en la fibrosis.

El tratamiento quirúrgico a realizar para corregir esta condición va a depender del grado de inversión, de acuerdo a la clasificación previamente mencionada. Cuando se trata quirúrgicamente la recurrencia es menor a un 5%.

Reconstrucción mamaria en tiempos de COVID-19 ¿Se debe realizar?

La reconstrucción mamaria inmediata y los procedimientos oncoplásticos durante el tratamiento del cáncer indiscutiblemente aportan una serie de beneficios para la paciente, entre los que destaca como uno de los más importantes la mejoría en la percepción de la imagen corporal lo que a su vez se traduce en óptima calidad de vida y satisfacción de las pacientes.

La pandemia que actualmente afecta a nuestro planeta ha motivado que existan cambios en cuanto a las pautas habituales de tratamiento para el cáncer de mama, en gran parte de los paises afectados tanto en América como en Europa.

Muchos de los hospitales en Estados Unidos, Europa y el Reino Unido restringieron sus quirófanos solo para cirugías de emergencia motivado al deficit de equipos de ventilación asistida, obligando a destinar los recursos de los ambientes quirúrgicos hacia áreas de mayor necesidad para asistir a pacientes afectos de COVID-19 (1).

Por estas razones a las pacientes con cáncer de mama se le han ofrecido distintas alternativas de tratamiento basadas de acuerdo a cada tipo de tumor.
Para lesiones como el Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) y de bajo grado se retrasa cualquier tratamiento quirúrgico administrándose hormonoterapia basado en su estado de receptores hormonales. La cirugía estaría restringida solo para aquellas pacientes con posible compromiso de su sobrevida, si esta no es realizada dentro de los siguientes tres meses. Aquí se incluyen a las pacientes que han completado el tratamiento neoadyuvante, pacientes en estadio cliníco IIB, con tumores T2 o estado ganglionar N1 receptores de estrógenos (RE) y progesterona (RP) positivos asociado a receptor del  factor de crecimiento epidérmico (HER-2) negativo, pacientes triple negativos para receptores o tumores HER-2 positivos, cuando existen biopsias discordantes con estudios radiológicos probablemente malignas y lesiones recurrentes (2).
Las cirugías reductoras de riesgo para mutaciones genéticas y mastectomías profilacticas no están recomendadas, indicando a estas pacientes terapia endocrina si son susceptibles de recibirla.

Esto ha causado en esta situación que la reconstrucción mamaria inmediata, especialmente los colgajos autólogos de tejidos y procedimientos de simetrización no estén siendo considerados prioritarios en el tratamiento de estas pacientes, debido a que requieren hospitalizaciones prolongadas y pudieran estar sujetas a mayores complicaciones post-operatorias (1).

En algunos paises, como Italia y Latinoamérica, se está recomendando el uso de implantes o expansores como alternativa reconstructiva inmediata, así como la realización de procedimientos oncoplásticos simples, sin embargo es muy importante para la paciente estar informada acerca de los riesgos y beneficios de estos procedimientos, tomando en consideración el riesgo de infección adquirida en el centro de salud de COVID-19.

En lineas generales actualmente existen discrepancias y controversias en las recomendaciones oficiales sobre este tratamiento, no obstante pareciera que la recomendación más prudente en estos tiempos de pandemia de COVID-19, es mantener los procedimientos quirúrgicos para el cáncer de mama lo más simple y expedito posible, evitando de esta manera tiempos prolongados de cirugías y hospitalizaciones.

Preguntas frecuentes en relación al cáncer de mama asociado al embarazo

Mujer con signos de embarazo avanzado en fotografía en blanco y negro

¿Cuál es el protocolo cuándo se descubre el cáncer de mama durante el embarazo?

Antes de referirnos a la instauración de un protocolo específico, en la paciente que presenta un diagnóstico de cáncer de mama asociado al embarazo, es necesario establecer una serie de consideraciones generales en cuanto al diagnóstico y estadiaje de toda paciente a quien se le diagnostica un cáncer de mama. Siempre es necesario realizarle a estas pacientes, una serie de estudios, que desde el punto de vista médico se les denominan, estudios de extensión, cuyo objetivo principal es determinar si la lesión está localizada localmente en el área de la mama, regionalmente en los ganglios axilares o supra e infraclaviculares o si la enfermedad está presente sistémicamente. Para esto, el examen físico, la mamografía y el ultrasonido mamario, nos permiten la evaluación local y regional; si queremos determinar si la enfermedad está presente fuera de esta área, evaluamos los principales sitios de diseminación, como son el pulmón, para lo cual lo evaluamos con una Rx de torax; el otro sitio al cual se extiende es el hígado, el cual es evaluado con un ultrasonido abdominal y el tercer órgano al cual se disemina, lo representa el tejido óseo, siendo este examinado mediante la realización de un gammagrama oseo. Habiendo hecho estas consideraciones, cuando el cáncer de mama está presente durante el embarazo, la mayoria de estos examenes se pueden realizar, requiriendo la mamografía y la Rx de torax, la utilización de protección abdominal para evitar exposición al feto a radiaciónes; estando contraindicado el gammagrama oseo, cualquier estudio tomográfico o la utilización del contraste gadolineo en caso de ser necesaria la realización de una resonancia magnética.


¿Qué peligros corre el feto?

En cuanto a los eventuales peligros que pudiese presentar el feto, estos van a depender del estadio en el cual se diagnostica la enfermedad y por ende del tipo de tratamiento que va a recibir la paciente, sea este médico, es decir la utilización de quimioterapia o tratamiento quirúrgico, así como del trimestre del embarazo en el cual se realiza el diagnóstico. Usualmente se recomienda a estas pacientes, control prenatal en consultas de alto riesgo obstétrico.


Cuando el embarazo ocurre luego del diagnóstico de la enfermedad ¿Cuál es la recomendación médica?

La recomendación médica para aquella paciente que presenta un diagnóstico de cáncer de mama y posteriormente sale embarazada va a depender de varios factores, el primero seria el relativo al estadio en que se diagnostica la enfermedad. El segundo factor a tomar en cuenta, es el tipo de tratamiento, si es que recibió alguno, posterior a su diagnóstico, como se mencionó en la pregunta anterior este podria haber sido ser médico, quirúrgico o radiante. El tercer factor a tomar en cuenta, incluye la evaluación del bienestar fetal. De esta manera las posibilidades de tratamiento y por ende las recomendaciones médicas deben ser individualizadas según sea el caso particular de cada paciente.

¿Cuál es la tasa de riesgo de recurrencia de la enfermedad por causa de un embarazo?

La mayoria de los estudios realizados concluyen que aquellas pacientes que salen embarazadas, luego de un tratamiento exitoso de cáncer de mama, no presentan un pronóstico peor que aquellas pacientes que no presentaron embarazo. En algunos de estos estudios, incluso, señalan una disminución del riesgo de recurrencia y muerte por cáncer de mama, llegándose a cuantificar esta reducción hasta en un 46%.

¿Cuánto tiempo se le recomienda esperar a una mujer sobreviviente del cáncer de mama para embarazarse?

Usualmente se recomienda esperar un periodo de tiempo entre 2 y 3 aǹos, debido a que la mayoría de las recurrencias por cáncer de mama, ocurren entre los primeros 2 a 3 años, luego del diagnóstico inicial.

Seguimiento en cáncer de mama: ¿Se justifica la realización de múltiples estudios de imagen y de laboratorio?

Imagen en blanco y negro del lazo rosa, símbolo de la lucha contra el cáncer de mama, sobre una tabla de madera

Luego de haber cumplido con todos los tipos de tratamientos necesarios para el cáncer de mama, individualizado según el estadio y las características del caso de cada paciente, bien sea este quirúrgico, médico o radiante, se programa un cronograma de seguimiento necesario para evaluar y diagnosticar precozmente cualquier posible recidiva que pudiera acontecer en estas pacientes ya tratadas.

Anteriormente se solía solicitar durante los controles sucesivos, diversos estudios de imagen y de laboratorio que complementaban la evaluación física de las pacientes. Esta práctica, algunos de los especialistas que integran cualquiera de los diferentes equipos de terapia multimodal que tratan al cáncer de mama, la siguen manteniendo hoy en día, independientemente que el paciente presente algún tipo de sintomatología que amerite o no la realización del estudio.

Como discutimos en un post previo (1), la realización de estos estudios son causantes de un discomfort en el paciente, que hoy en día se le conoce con un término especial denominado scansiedad. Todos los pacientes tienen una relación complicada con sus estudios de imagen de seguimiento, por un lado el odio al ya referido stress asociado a la realización de los estudios y por otro el amor a la tranquilidad que brinda la evaluación si estos son negativos para una recurrencia. Para el paciente que tiene una recurrencia, la ansiedad viene relacionada a una posible progresión de la enfermedad o que el tratamiento no sea efectivo.

Hay que tomar en cuenta tambien, en estos tiempos de crisis económica, que asociado a esta posible alteración psicologica, está tambien el de los costos que se generan por la realización de estos estudios que en muchas oportunidades es el paciente quien debe sufragar estos gastos.

En el año 2015, la Sociedad Americana del Cáncer y la Sociedad Americana Oncología Clínica (ASCO), establecieron una serie de lineamientos en relación al seguimiento de las pacientes tratadas por cáncer de mama (2). Dentro de los puntos más relevantes se destaca que el único examen obligatorio es el interrogatorio y examen físico 2 o 3 veces al año durante los primeros cinco años, complementados con una mamografía anual con el fín de diagnosticar una posible recaida local o un nuevo cáncer primario, posterior a este periodo solo una evaluación clínica anual con la mamografía. Los datos evaluados no mostraron ningún beneficio en realizar tests de laboratorio o de imagen en pacientes asintomáticos para evaluar una posible recurrencia del cáncer.

En conclusión, es importante la evaluación clínica de la paciente tratada por cáncer de mama periodicamente complementada con una mamografía y estudios de laboratorio o imagen adicionales en caso que la paciente presente sintomatología específica relacionada con el órgano a evaluar por el estudio de imagen.

Pezón + Sangre = Telorragia ¿Es cáncer?

Pizarron negro en el que está inscrita en tiza blanca la ecuación "pezón + sangre = Telorragia" sobre la que aparece escrito en tiza color rosado "¿Es cancer?"

La telorragia es el término que define a la salida de secreción hemática a través del pezón. Este síntoma causa alarma en las pacientes que lo presentan y la primera pregunta que surge ante este cuadro es si se trata de un cáncer.

Esta secreción suele ser unilateral, usualmente por un solo orificio del pezón, espontánea y persistente. En un post previó se discutió sobre la telorrea en términos generales, haciéndose mención sobre las causas patolológicas de esta entidad (1).

El papiloma es la causa más frecuente de telorragia en más de la mitad de las pacientes que presentan este síntoma. Esta lesión crece en el interior de los conductos galactoforos usualmente subareolares, producto de una proliferación de las células del epitelio que recubre a estas estructuras. Suelen ser solitarios, por lo general son consideradas lesiones benignas, aunque pudieran estar asociadas a áreas de atipia celular o incluso Carcinoma Ductal In Situ (CDIS).

Es por esta razón que todas estas lesiones ameritan biopsia con aguja gruesa, no obstante su caracterización por este método es dificil, por lo que la recomendación estándar es su extirpación quirúrgica completa, con el fín de poder evaluar desde el punto de vista histológico la totalidad de la lesión.

En la actualidad, esta conducta esta sujeta a controversia, debido a que existen numerosos autores que recomiendan un control estricto cuando se ha establecido un diagnóstico con aguja gruesa y no se han conseguido factores pronósticos de malignidad asociados.

En conclusión, probablemente no es un cáncer pero pudiera estar asociado a lesiones premalignas, por lo que requieren evaluación especializada para realización de biopsia.