¿Como es la recuperación posterior a una cirugía para tratar un cáncer de mama?

Imagen de un postoperatorio inmediato de una mastectomía en la que se observa la herida operatoria con puntos de sutura y la salida de un dren aspirativo cerrado debajo de la incisión
Las características del postoperatorio son una causa frecuente de inquietud en las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama.

Una de las interrogantes frecuentemente consultadas por las pacientes durante el periodo previo a un tratamiento quirúrgico para un diagnóstico de un cáncer de mama, es el relativo a las características del postoperatorio en cuanto a aspectos como lo son el dolor en el sitio quirúrgico, cuidados de la herida, manejo del drenaje, en caso de requerirlo y el periodo de reposo necesario antes de incorporarse a sus actividades cotidianas.

El dolor en el sitio operatorio a las 24 horas posterior a una cirugía por cáncer de mama no es considerado uno de los más intensos cuando se han realizado comparaciones a otros tipos de procedimientos quirúrgicos, como por ejemplo abdominales o traumatológicos (1).

El tipo de procedimiento quirúrgico influye en la severidad del dolor postoperatorio, de esta manera mientras más complejo es el tratamiento mayor será la intensidad del dolor (2), sin embargo cuando se ha comparado el dolor entre los procedimientos en los que se extirpa la totalidad de la glándula mamaria en relación los conservadores de la mama, no hay diferencias estadísticamente significativas (3). Este dolor es susceptible de ser tratado por via oral con analgésicos como el acetaminofen o anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) como el ibuprofeno o ketoprofeno a dosis habituales.
Una de cada cuatro pacientes puede experimentar dolor moderado a severo posterior al mes del tratamiento quirúrgico, siendo esto más frecuentemente observado en pacientes con obesidad (2).
Por lo general el dolor mejora entre los cinco a siete dias postoperatorios.

Una molestia frecuentemente reportada por las pacientes a quienes se les realizó una mastectomía total sobretodo si va asociada a una extirpación de ganglios axilares, es la sensación de piel dormida en el sitio operatorio y en el hombro del lado de la cirugía. La causa de esta afección se atribuye a la sección durante el procedimiento quirúrgico de estructuras neurológicas que brindan inervación sensitiva a la piel del torax y al hombro ipsilateral. Para esta afección no existe tratamiento y persiste durante periodos prolongados de tiempo, en muchos casos sin mejoría.

Durante el periodo postoperatorio inmediato y mediato se recomienda la realización de ejercicios de movilización del miembro superior del lado donde se realizó la cirugía, supervisados por un especialista en medicina física y rehabilitación, así como cuidados específicos destinados a la prevención de un linfedema, ya mencionados en un post anterior (4).

Los cuidados postoperatorios de la herida operatoria van a variar de acuerdo lo practicado por cada especialista tratante. Existen quienes dejan el apósito postoperatorio impermeable in situ hasta el día del retiro de la sutura quirúrgica, siete a diez días posteriores a la cirugía, como aquellos que levantan la cura al día siguiente y ordenan realizar curas diarias hasta el retiro de puntos. 

Si se realiza una extirpación completa de la mama y/o una disección de ganglios axilares, por lo general se utilizan drenajes, cuyo fín es el evitar que se acumule líquido sero-hemático normalmente producido como consecuencia del procedimiento quirúrgico realizado. La paciente usualmente egresa con este adminículo y es instruida a cuantificar diariamente la cantidad y las características del líquido obtenido del reservorio. Esto se realiza con el fín de evaluar si la cantidad producida diariamente ha disminuido progresivamente lo suficiente como para permitir el retiro del drenaje entre los siete a diez posteriores a la cirugía y de esta manera evitar que se suscite una complicación postoperatoria frecuente como lo es el seroma.

En cuanto al reposo médico necesario antes de incorporarse a sus actividades cotidianas, usualmente va a depender del tipo de tratamiento quirúrgico realizado, por lo general entre catorce a veintiún días son suficientes, siempre con la advertencia a la paciente de que estas sean realizadas con moderación.

Tratamiento quirúrgico en pacientes con cáncer de mama metastásico

Resonancia magnética de columna lumbar con una sugestiva de una metástasis ósea
Las pacientes con metástasis oseas presentan beneficios en sobrevida cuando son tratadas quirúrgicamente.

La mayoría de las mujeres con cáncer de mama metastásico se trata con terapia sistémica. Esta puede incluir terapia hormonal, quimioterapia, terapia dirigida o cierta combinación de estos tratamientos. El tratamiento quirúrgico de pacientes con cáncer de mama metastásico, en líneas generales está indicado con fines paliativos, siendo sus principales indicaciones infección, ulceración, sangrado y otras consideraciones entre las que por razones higiénicas estaría indicada su realización. La tendencia actual, sin embargo, considera el tratamiento local como parte de la terapia multimodal.

Las ventajas teóricas de la resección tumoral incluye el hecho de poner fin a la diseminación hematogéna de la enfermedad micrometastásica por parte de la enfermedad primaria, así como una disminución en la carga tumoral, lo que permitiría una potencial prolongación de la sobrevida libre de progresión metastásica.

La información en cuanto tratamiento loco-regional en pacientes con cáncer de mama metastásico es contradictoria. Por un lado existen varios trabajos, todos ellos retrospectivos (1,2,3), en cuyos resultados se evidencia una mejoría en sobrevida en las pacientes sometidas a tratamiento quirúrgico en relación a las no tratadas. Las pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico, eran por lo general más jóvenes, con menor enfermedad metastásica y menor enfermedad en ganglios linfáticos.

Esto originó la realización de trabajos cuyo objetivo era demostrar si el sesgo en la selección de las pacientes sometidas a tratamiento quirúrgico contribuia a una mejoría en sobrevida en pacientes con cáncer de mama metastásico,

Estudios recientes, realizados prospectivamente y aleatorizados, como el realizado por Badwe, publicado en 2015 (4), demuestran que no existiria tal beneficio en cuanto a sobrevida en las pacientes sometidas a tratamiento quirúrgico, sin embargo en el trabajo realizado por Soran (5) denominado Protocolo MF07-01, si bien no se evidencia mejoría en sobrevida en las pacientes sometidas a tratamiento quirúrgico a los 36 meses de haber recibido dicho tratamiento, cuando este seguimiento se realiza de forma mas prolongada, se evidencia una mejoría, estadísticamente significativa, en la sobrevida de pacientes tratadas quirúrgicamente (46 vs 37 meses) a una mediana de seguimiento de 40 meses. Adicionalmente en pacientes con receptores hormonales positivos, sin sobreexpresión del HER2 neu, con metástasis oseas solitarias y pacientes menores de 55 años, tienen un beneficio significativo en sobrevida con la cirugía inicial.

¿Por que es importante que los márgenes sean negativos en la cirugía de la glándula mamaria?

Cubo de Rubik®. La imagen sirve para ilustrar las coloraciones que se le realizan a la pieza tumoral de una mastectomía parcial para evaluar los márgenes quirúrgicos
La pieza quirúrgica extirpada es coloreada en cada una de sus caras por el patólogo durante su evaluación.

Vamos a definir una serie de conceptos necesarios para entender a que se refiere  el término margen tumoral, que en muchos casos generan confusión.
El borde tumoral se refiere al contorno de la lesión y el margen lo definimos como la distancia entre el borde del tumor y el límite o extremo de la pieza quirúrgica.
Para efectos prácticos el margen es todo ese volumen de tejido que rodea a una lesión tumoral.

Hoy en día uno de los términos más utilizados, es el que se refiere a la ausencia de tinta en el borde tumoral o como se le conoce en ingles «no ink on tumor«.
Este término se refiere a que una vez que la pieza de mastectomía ha sido extirpada y debidamente  referida, esta es enviada al patologo  para su evaluación intraoperatoria, donde es coloreada con una tinta permanente, usualmente tinta china, posteriormente el patólogo corta el tejido en segmentos y bajo el microscopio puede evaluar cuan cerca se  extiende el tumor al margen con tinta. Por ejemplo 1 mm, 2 mm.
El término “no ink on tumor” implica que el cáncer no se debe extender hasta la parte cubierta con tinta.

Es importante destacar lo primordial que es obtener márgenes quirúrgicos negativos, debido a que esto está asociado con una baja tasa de recurrencia local. Sobre la recurrencia local se discutió previamente sus aspectos más relevantes en un post anterior (1).

Por un periodo largo de tiempo, superior a los 20 años, no hubo consenso en relación a que constituía un margen quirúrgico negativo y esta falta de definición uniforme hizo que 1 de cada 4 pacientes  se sometieran a re-excisión teniendo márgenes negativos. Como consecuencia a esto se generaba incomodidad a la paciente, stress emocional, incremento en costos, mayor posibilidad de complicaciones quirúrgicas y compromiso del resultado cosmético.

En el año 2013 se reunen la Sociedad Americana de Radiación Oncológica (ASTRO) y La Sociedad de Cirugía Oncológica, con el fin de realizar un consenso en cuanto a márgenes quirúrgicos en pacientes con cáncer de mama en estadio I y II, este consenso es publicado en 2014 (2).

En este estudio, en donde se evaluan casi veintiocho mil pacientes, se evidencia que las pacientes con márgenes positivos recurren dos veces mas que en aquellas que tienen márgenes quirúrgicos negativos.

Cuando estos datos son analizados en cuanto a la amplitud necesaria de estos márgenes para evitar mayor cantidad de recurrencias, se obtiene que es suficiente con el hecho que el tumor no entre en contacto con la tinta que colorea la pieza quirúrgica. Márgenes más amplios no disminuyen el riesgo de recaida.

Importancia de la biopsia preoperatoria mamaria: 5 razones por las cuales siempre debe ser realizada

Microscopio como el utilizado por patólogos para evaluar biopsias tanto preoperatorias como postoperatorias
La biopsia preoperatoria permite la planificación del tratamiento más apropiado que una paciente con una lesión mamaria debe recibir.

Una práctica frecuente en personal médico de distintas especialidades quirúrgicas involucradas, esporádicamente, de una u otra forma en el diagnóstico y tratamiento de afecciones de la glándula mamaria, es la de intervenir quirúrgicamente a las pacientes, sin un diagnóstico histológico preoperatorio concluyente.

Para esto a las pacientes, en algunas instancias no en todas, se les realiza de forma preoperatoria una punción, aspiración con aguja fina (PAAF) e independientemente del diagnóstico obtenido, se lleva a la paciente a quirófano con el fín de extirpar la lesión, la muestra es enviada para evaluación extemporanea intraoperatoria o para corte definitivo y en base a eso decidir la conducta. La pieza operatoria obtenida, en muchas oportunidades, es enviada sin referencias y sin tomar en cuenta márgenes quirúrgicos. En otras instancias, la exéresis se realiza de forma fragmentada y enviada para biopsia definitiva de la misma manera que se mencionó anteriormente. Una vez que se recibe el diagnóstico definitivo de la biopsia, que reporta en su resultado la existencia de una lesión maligna, estas pacientes son referidas a centros hospitalarios terciarios con servicios de patología mamaria, debido a que el médico que realizó el procedimiento quirúrgico no posee la experiencia necesaria para realizar estos tratamientos.

La consecuencia de esta conducta, produce que a la paciente se le realice una extirpación completa de la glándula mamaria, que se pudo haber evitado.
Estos casos referidos se ven con cierta frecuencia en estos centros de alto volumen de diagnóstico y tratamiento de patología mamaria.

Este tipo de conducta se realizaba frecuentemente, antes que la cirugía conservadora demostrara ser tan efectiva como la mastectomía, se perfeccionaran los distintos instrumentos para toma de biopsias percutáneas y la calidad de los estudios de imagen no era comparable a lo que hoy en día existe. En aquella época a todas las pacientes se les realizaba una mastectomía posterior a una tumorectomía.

No existe justificación hoy en día de llevar a una paciente a quirófano para un tratamiento de una lesión mamaria, sin tener una biopsia preoperatoria. La biopsia preoperatoria permite:

1.- Obtener un diagnóstico concluyente sobre la naturaleza de la lesión que está siendo evaluada. Si el resultado obtenido es compatible con una lesión benigna, no existe la necesidad de tratar quirúrgicamente a dicha lesión y se pudiese asumir la conducta de controles anuales habituales.

2.- En caso de tratarse de una lesión maligna, se puede realizar una planificación adecuada sobre el tipo de cirugía a realizar tanto en la mama como en la axila, tomando en cuenta las características de la lesión y los deseos de la paciente. Esto permitiria la preservación de la mama en caso de una lesión precoz, en la que no existan contraindicaciones para su realización.

3.- No asumir conductas en base a un diagnóstico realizado por corte congelado, debido a que esto implicaría asumir el riesgo de obtener un diagnóstico no concluyente, en el que se difiera el resultado. De esta manera el tratamiento ameritaría de una segunda cirugía para el tratamiento definitivo.

4.- Permite el tratamiento definitivo en un solo tiempo quirúrgico. Exponer a las pacientes a más de una cirugía acarrea un incremento en los costos y en los riesgos que pudiera correr la paciente.

5.- Si en el centro donde se va a realizar el procedimiento, se cuenta con la posibilidad de administrar radioterapia intraoperatoria y a la paciente se le va a realizar un tratamiento preservador de la mama, este puede ser llevado a cabo posterior a la realización del procedimiento quirúrgico, ahorrando tiempo y costos a la paciente.

En conclusión, hoy en día toda paciente que amerite un tratamiento quirúrgico para una lesión mamaria, debe ir con un diagnóstico histológico preoperatorio concluyente.

5 medidas preventivas posterior a una disección axilar:

Pintura al óleo de una mujer pelirroja de espaldas con el torso desnudo y los brazos levantados mientras se sujeta su cabellera
Es necesario la movilización progresiva del miembro sometido a cirugía axilar.

La disección axilar es un procedimiento que se realiza en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, con el propósito de extirpar una cantidad importante de los ganglios linfáticos presentes en la axila, cuando existe evidencia preoperatoria de enfermedad secundaria en ellos.

La exéresis de estos ganglios produce una alteración de la función normal del sistema linfático en el miembro donde se realiza este procedimiento, debido a que este sistema no solo tiene un papel de drenaje, sino que tiene un papel importante en la respuesta inmune local y predispone, sino se toman medidas destinadas a su prevención, la aparición de un linfedema.

El linfedema es una afección que aparece secundaria al compromiso de la función del sistema linfático, produciendo una acumulación de líquido, en el espacio comprendido entre la fascia muscular y la dermis.

Dentro de las medidas destinadas a su prevención, se mencionan las siguientes:

1.- La primera medida a tomar posterior a una disección axilar, requiere de la movilización del miembro afecto. Ejercicios sencillos como el peinarse, que impliquen la elevación progresiva  del brazo, ayuda por un lado a la movilización de fluidos que se pudieran estar acumulando y por otro evita la aparición de una limitación funcional que se sucede si no se realizan movimientos suficientes en el brazo sometido a la cirugia. Siempre es bueno contar con la evaluación y asesoría de especialistas en Medicina Física y Rehabilitación durante esta fase.

2.- Evitar sobrecargas de peso y ejercicio físico intenso en el miembro del lado donde se realizó la cirugía. Actividades normales diarias que impliquen un manejo de objetos, no muy pesados, no tienen contraindicación.

3.- Evitar punciones de cualquier tipo. Dentro de esto se incluyen las realizadas para obtener muestras de sangre o para hidratación y administración de medicamentos así como aquellas que se pudiesen suceder al realizar actividades de recreación o trabajo como el coser, cuidados de plantas con espinas etc.

4.- Se recomienda evitar el uso de objetos que pudiesen ejercer algún tipo de compresión en el miembro afecto como anillos, pulseras, brazaletes o relojes.

5.- Por último, en cuanto a medidas higiénicas, se recomienda no realizar afeitado de las axilas, en su lugar es preferible la depilación o el uso de máquinas electricas. Tambien es necesario tomar todas las precauciones necesarias destinadas a evitar cortes o maltratos en uñas al realizar la manicura, con el fín de evitar una eventual aparición de infecciones.

Cirugía conservadora de la mama posterior a quimioterapia neoadyuvante: ¿Es posible su realización?

Lazo rosa sobre una tabla de madera
En pacientes con tumores voluminosos de mama es posible administrar quimioterapia neoadyuvante con el objetivo de evaluar su respuesta y determinar si se podría preservar la glándula mamaria.

La preservación de la glándula mamaria es un procedimiento llevado a cabo con frecuencia en pacientes con carcinoma precoz de la mama, siempre y cuando, como se mencionaba en un post previo (1), no existan contraindicaciones para su realización.
Existen casos especiales en los que la paciente manifiesta deseos de preservar la mama pero presenta una contraindicación relativa, como lo es la relación del tamaño de la mama y del tamaño del tumor inadecuada, en estos casos existe la posibilidad de administrar quimioterapia previo al tratamiento quirúrgico, término que se conoce como neoadyuvancia o quimioterapia neoadyuvante.

Este procedimiento permite la preservación de la mama en por lo menos una de cada cinco pacientes.
En estas pacientes, no solo es importante tomar en cuenta el tamaño del tumor para determinar la posibilidad de una cirugía conservadora, sino que es muy importante la consideración de otros aspectos tales como: La respuesta objetiva y medible a la quimioterapia, la presencia y extensión de infiltración tumoral a la piel y la presencia de microcalcificaciones extensas fuera del tumor.

El estudio NSABP B-18 (2), estableció la eficacia de la terapia neoadyuvante, mediante la aleatorización de pacientes con cáncer de mama en estadio precoz a 4 ciclos de doxorrubicina + ciclofosfamida. El análisis de este estudio, actualizado con más de 16 años de seguimiento demostró que no existe diferencia en sobrevida global, sobrevida libre de enfermedad entre los brazos estudiados. Además de lo previamente mencionado, las pacientes que recibieron terapia neoadyuvante tuvieron una mayor tasa de ganglios linfáticos negativos posterior a la cirugía y a una mayor cantidad de pacientes se le pudo realizar cirugía conservadora. En este estudio el 9% de las pacientes tuvo una respuesta patológica completa, término que define la ausencia de tumor en la biopsia posterior a la cirugía.

Estudios posteriores en los que se incorporan fármacos como los taxanos, entre los que destacan el paclitaxel y docetaxel, así como la utilización de anticuerpos monoclonales como el trastuzumab, continúan demostrando la posibilidad de realizar cirugía conservadora en un mayor número de pacientes así como mayores tasas de respuestas patológica completa.

Es importante destacar que es necesario el marcaje preoperatorio del área tumoral con un clip previo al inicio de la administración de quimioterapia, ya que esto permitiría la resección adecuada del lecho tumoral, en caso que exista respuesta patológica completa.

Los tipos de respuesta tumoral posterior a la neoadyuvancia pueden ser de dos tipos:
Respuesta concéntrica, en la que existe una disminución del tamaño tumoral de la periferia al centro. Este es el tipo de respuesta adecuada para plantear un tratamiento preservador posterior a la neoadyuvancia.
El otro tipo de respuesta es la fragmentada en donde la lesión posterior a la neoadyuvancia se comporta como si fuese multifocal o multicéntrica, estándo por lo general contraindicado la preservación de la mama en este tipo de situaciones.

Después de todo lo previamente señalado se puede concluir, que es factible llevar a cabo una cirugía conservadora de la mama en pacientes con una relación tamaño de la mama y tamaño del tumor inadecuada, siempre y cuando la respuesta posterior a su administración sea adecuada.

Recurrencia local posterior a cirugía conservadora de la mama: 4 aspectos fundamentales a conocer

Mamografía en la que observa una masa irregular de bordes mal definidos de alta radiodensidad, asociada a microcalcificaciones pleomórficas
La mamografía permite diagnosticar a casi la mitad de las pacientes con recurrencia local.

En un post previo se escribió sobre los aspectos más importantes la cirugía conservadora de la mama en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama (1).
Estudios prospectivos, aleatorizados han determinado que la recurrencia local en pacientes que no reciben radioterapia adyuvante es casi tres a cuatro veces más que en aquellas que si la reciben. La radioterapia representa un complemento del cual no se puede prescindir cuando se desea preservar la mama, no obstante en algunas pacientes, a pesar de haber cumplido con este tratamiento presentan una recaída en la mama.

Lo primero que hay que tratar de aclarar es que se entiende por recurrencia.
Definimos como verdadera recurrencia a aquella que sucede en el lecho tumoral.
Existen recurrencias, a quien podríamos definir como recurrencias marginales, como es el caso de aquellas que se suceden dentro del mismo cuadrante donde se encontraba la lesión.
Por último tendríamos a aquellas que se suceden en cualquier otro cuadrante de la mama.
Las recurrencias verdaderas y marginales tienden a ser las más frecuentes.
Mientras mayor es el tiempo que transcurrió del tratamiento primario, mayor es la probabilidad que la segunda lesión sea en realidad un segundo primario y no una recurrencia.

Lo segundo que es necesario determinar son los factores que pudiesen estar relacionados con la ocurrencia de esta afección.
El estudio EBCTCG (2) demostró que más del 75% de todas las recurrencias ocurren dentro de los primeros 5 años.
Dentro de los factores de riesgo para recurrencia local se mencionan:
1.- Presencia de márgenes positivos.
2.- Pacientes jóvenes.
3.- Receptores estrogénicos negativos.
4.- Tumores de gran tamaño.
5.- Presencia de ganglios axilares positivos.
6.- Invasión linfo-vascular.

El tercer aspecto importante a tomar cuando hablamos de recurrencia, es el relativo a su diagnóstico.
La mamografia identifica las recurrencias hasta en casi un 50% de las pacientes, mientras que el examen físico lo hace hasta en un 60%.
La mayoría de las recurrencias se detectan por una combinación de ambas.
Cuando se diagnostica una recurrencia es necesario la realización de estudios de estadiaje, con el fin de descartar la presencia de enfermedad a distancia.

Finalmente, una vez que se ha establecido su diagnóstico y estadiaje, se debe realizar el tratamiento que sea más apropiado.
En pacientes que recibieron previamente radioterapia, la mastectomía es el tratamiento de elección, debido a que una vez que se recibió radioterapia esta no puede ser administrada nuevamente en el área que la recibió previamente.

Una recomendación sencilla ante el temor de una lesión mamaria

Visión del cielo estrellado

En Venezuela a diferencia de lo que ocurre en los paises desarrollados, una buena proporción de los tumores malignos de la mama se diagnostican en fases avanzadas. Esto pudiera ser atribuido a muchas causas, siendo una de las que podría destacar la ausencia de una politica de pesquisa adecuada.

En el tiempo que tengo dedicado al estudio y tratamiento de las enfermedades en las glándulas mamarias, he visto como en reiteradas ocasiones asisten a mi consulta pacientes que ante la presencia de una alteración en las mamas usualmente detectadas por la misma paciente, deciden no hacer nada al respecto.

Algunas piensan, que estas lesiones van a desaparecer espontáneamente, otras simplemente por ignorancia pudieran considerarlo un acontecimiento normal, esto último usualmente atribuido a algún traumatismo; sin embargo en otro grupo de pacientes, a pesar de tener sospechas que lo que les está ocurriendo pudiera no ser bueno, deciden por miedo a enfrentarse todo lo que implica el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, no buscar ayuda médica y cuando lo hacen, en algunas instancias alentadas por familiares preocupados, el diagnóstico de una lesión neoplásica maligna se realiza en fases avanzadas.

El paciente está en todo su derecho a sentir temor, eso no lo discuto, es natural ante un acontecimiento de este tipo no obstante el mejor consejo que se le puede dar a una persona que esté experimentando una situación parecida a esta, es el de enfrentarse a este miedo y buscar ayuda médica tan pronto sea posible.

Esto va a permitir instaurar un tratamiento apropiado en una fase, que todavía podría ser precoz, con un buen pronóstico para la paciente y si la lesión resulta ser benigna, se sale de dudas y desaparece de inmediato esa preocupación.

Es importante señalar que el cáncer de mama diagnosticado durante exámenes regulares de pesquisa, a diferencia de aquellos detectados por la presencia de síntomas, tienen una mayor probabilidad de ser de tamaño pequeño y de estar confinado a la mama, así que lo ideal sería que su detección se realizara mediante estos métodos.

Entre las técnicas de detección precoz se incluyen modalidades tales como el autoexamen mamario, el examen clínico de las mamas y los estudios de imagen como la mamografía.

Para finalizar, ante alguna duda que presente no dude en consultar a su médico, recuerde al miedo hay que enfrentarlo.

3 razones por las que el Carcinoma Ductal In Situ amerita tratamiento quirúrgico

Imagen al microscopio de una lámina de biopsia de un carcinoma ductal in situ
El Carcinoma Ductal In Situ es considerado un precursor del cáncer de mama.

El Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) representa un heterogéneo grupo de lesiones neoplásicas confinadas a los ductos mamarios, que difieren en apariencia histológica y potencial biológico (1).

Las células que conforman el CDIS tienen una morfología similar tanto desde el punto de vista patológico como molecular al cáncer infiltrante. Por lo tanto se ha asumido que estas lesiones sean precursoras del cáncer (2).

La mayor brecha en nuestro actual entendimiento del CDIS, es el desconocimiento acerca de cuales lesiones desarrollarán un cáncer invasivo y cuales no. Esta es la razón por la cual el tratamiento del CDIS es similar al carcinoma invasivo, en donde las lesiones que podrían ser consideradas de bajo riesgo son tratadas también de forma exhaustiva (1).

Previo al uso de la mamografía de pesquisa, se detectaban aproximadamente el 3% de los CDIS. Mientras más se desarrolló la tecnología y se buscó una mejor evaluación de las microcalcificaciones en vez de masas, el CDIS se identificó con mayor frecuencia.
Actualmente representa un 20 a 25% de las lesiones detectadas por pesquisa mamográfica.

Hace algún tiempo atrás era impensable la posibilidad de cuestionar si habia necesidad o no de operar a estas lesiones, sin embargo evidencia reciente, basada en datos retrospectivos de más de cien mil pacientes, obtuvo valores de mortalidad por cáncer de mama en pacientes con CDIS similar al de la población general, concluyendo los autores de este estudio, que la conducta más apropiada ante un diagnóstico de CDIS era no administrar tratamiento (3).

No obstante, a pesar de los resultados obtenidos en el estudio anterior, toda paciente ante un diagnóstico de CDIS debe ser intervenida quirúrgicamente para extirpar dicha lesión.

A continuación se mencionan las tres principales razones:

1.- Evitar la progresión a carcinoma infiltrante:
El 39% de las lesiones in situ tiene el potencial de progresar a cáncer invasivo en un periodo de 30 años, aún siendo de bajo grado (2).

2.- Cuando existe un diagnóstico de CDIS puede estar presente en la lesión estudiada un carcinoma infiltrante de forma concurrente:
Una de cada cuatro pacientes con diagnóstico de CDIS va a tener también un carcinoma infiltrante en la lesión evaluada (4).

3.- El CDIS presenta beneficios en cuanto a sobrevida cuando es tratado quirúrgicamente:
En evidencia obtenida de datos retrospectivos de casi sesenta mil pacientes con diagnóstico de CDIS, se obtuvo una mejor sobrevida entre las pacientes operadas que en las pacientes no operadas, siendo este beneficio mayor si la lesión es de alto grado o grado intermedio (5).

En conclusión, aunque actualmente se están llevando a cabo estudios en donde se evalua el rol de la vigilancia activa en las lesiones de bajo grado, hasta ahora toda paciente con diagnóstico de CDIS debe ser intervenida quirúrgicamente.